本节课程主要分以下三个方面：

- 纵隔淋巴结的定位

- EBUS-TBNA的操作过程及标本处理

- 相关文献解读

一、纵隔淋巴结定位

EBUS-TBNA可取材的淋巴结为2组，4组，7组，10组，11组，12组；EBUS-TBNA不可取材的淋巴结位置为5组、6组、8组、9组。

IASLC淋巴结图片的解剖学定义具体如下：

第1组：上界为环状软骨下缘；下界为双侧锁骨，正中为胸骨切迹上缘，气管中线将此区域淋巴结分为1R和1L。

第2组：2R上界为右肺尖和胸膜顶，中间为胸骨切迹上缘，下界为无名静脉与气管交叉处下缘，内界为气管左侧缘；2L上界为左肺尖和胸膜顶，中间为胸骨切迹上缘，下界为主动脉弓上缘。

第3组：右侧上界为胸膜顶，下界为隆突水平，前界为胸骨后，后界为上腔静脉前缘；左侧上界为胸膜顶，下界为隆突水平，前界为胸骨后，后界为左颈总动脉；3p上界为胸膜顶，下界为隆突水平。

第4组：4R包括右侧气管旁和气管前淋巴结，上界为无名静脉与气管交叉处下缘，下界为奇静脉下缘；4L气管左侧缘和动脉韧带之间，上界为主动脉弓上缘，下界为左肺动脉干上缘。

第5组：动脉韧带外侧淋巴结，上界为主动脉弓下缘，下界为左肺动脉干上缘。

第6组：升主动脉和主动脉弓前外侧淋巴结，上界为主动脉弓上缘切线，下界为主动脉弓下缘。

第7组：上界为气管隆突，左侧下界为下叶支气管上缘，右侧下界为中间干支气管下缘。

第8组：位于食管表面，除外隆突下淋巴结，上界为左侧为下叶支气管上缘，右侧为中间干支气管下缘，下界为膈肌。

第9组：肺韧带内淋巴结，上界为下肺静脉，下界为膈肌。

第10组：紧邻主支气管和肺门血管（包括肺静脉和肺动脉干远端），上界为右侧为奇静脉下缘，左侧为肺动脉上缘，下界为双侧叶间区域。

第11组：叶支气管开口之间，11s位于右侧上叶和中间干支气管之间，11i位于右侧中叶和下叶支气管之间。

第12组：紧邻叶支气管淋巴结。

第13组：段支气管周围淋巴结。

第14组：紧邻亚段支气管淋巴结

二、EBUS-TBNA的操作过程及标本处理

1. 术前准备：

患者的准备：

根据CT或PET-CT结果, 针对重点可疑的恶性淋巴结进行穿刺。

麻醉：

- 局麻+镇静+镇痛：利多卡因、咪唑安定、芬太尼（度冷丁）

- 静脉麻醉

路径：

经口、经鼻（固定性较好，穿刺和定位较为方便）、经气管插管（8#以上）、经喉罩、经硬镜：病人咳嗽剧烈或要求较高，可在全麻下经喉罩或经硬镜操作。喉罩有较大空间可以进行操作，对于初学者来说，在经喉罩麻醉下操作，有更充裕的时间进行操作，患者配合更加好。

2. 操作步骤：

- 进镜

- 充胀水囊：气管：0.5ml生理盐水 支气管：0.3ml生理盐水

- 观察超声声像及支气管镜下结构，调整支气管镜的方向，向前、向后进行探查

- 确定目标病灶后，多普勒观察，测量及记录

- 穿刺：避开软骨环位置，观察超声的同时缓慢进针

- 接上负压后抽吸：15~20次，不同方向

弹性成像技术

可以区分病灶的硬度，蓝色代表更硬，红色代表更软，可以根据硬度区分良恶性。一般来讲，恶性病灶相应的硬度更高，可重点进行穿刺。

多普勒模式：

显示血流，帮助穿刺时避开血管。

3. 标本处理

1) 用针芯将穿刺针内的抽吸物推出至滤纸上，好的标本可以看到明显的拉丝状或者组织块，之后放入10%福尔马林固定液或液基中。

2) 用针芯将抽吸物收集到装有样本保存液的50ml离心管中进行薄层细胞检查。

3) 穿刺针末端链接空注射器，将残留的油吸物推出至玻片上，进行涂片检查。

三、相关文献重点解读

>《Feasibility study of ultrasound video bronchoscopy for sampling endobronchial lesions》¹超声支气管镜对于支气管病变采样可行性研究中表明以下几点：

1) 活检钳支气管腔内活检通常采用常规支气管镜完成，超声支气管镜则通常采用穿刺针进行活检。

2) 由于常规气管镜视野优势，气道腔内病变的活检通常采用常规镜配活检钳；当遇到需要针吸活检的病例时，更换内镜带来更高的时间、洗消与维修成本。

3) 富士胶片EB -530US具备10°前视角设计，为超声支气管镜直接活检钳活检提供了可能性。

点击此处查看该文献解读

>《EBUS-TBNA in the differential diagnosis of pulmonary artery sarcoma and thromboembolism》²相关结论：

1) EBUS可观察肺动脉肉瘤性状

2) EBUS-TBNA可穿刺肺血管肿物

3) 病理可区分肺动脉血管瘤和肺血栓，指导下一步治疗

>《超声支气管镜引导下经支气管镜针吸活检术确诊的肺动脉肉瘤一例》³

本例患者胸部 CT 提示肺动脉内大块病变组织，最初考虑肺栓塞可能性大，在一系列抗凝治疗后，患者症状逐渐加重，并且病灶范围扩大及发生纵隔淋巴结和肺外组织转移，同时病变侵犯部分纵隔组织，因此不能排除肺动脉肿瘤可能，病灶与肺动脉关系密切，为避免病灶活检大出血及肿瘤播散可能，经讨论决定采用 EBUS -TBNA 技术应用小探头在右肺门近12R处针吸纵隔内淋巴结及组织送检，获得病变组织明确肺动脉肉瘤。患者术中顺利，术后并未出现咯血、气胸等并发症。

>《Patient-derived tumor xenograft models established from samples obtained by endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration》⁴将取自TBNA的细胞悬浮液植入NSG (NOD scid) γ小鼠皮下组织。PDX建立的成功率与肿瘤组织病理学以及原发性EBUS-TBNA标本的细胞和病理诊断有关。EBUS-TBNA样品可用于建立免疫缺陷小鼠异种移植瘤模型。

EBUS-TBNA在治疗方面的效果

> CP-EBUS引导下肺门纵隔的穿刺

良性病变：囊肿的抽液，减轻囊肿压迫

恶性病变：粒子置入、药物注射进行局部治疗

> 外周病变：超声精确定位下治疗：药物、粒子、消融

总结:

EBUS是近年来呼吸介入中最重要的进展之一

对纵隔肺门的病变：安全、高效

发展：超声声像分析

相关的新技术、新方法不断 出现，进一步提高其诊断效率。

[1] Oki M, Saka H, Kogure Y, Oka S, Nakahata M, Shigematsu F, Ishida A, Kitagawa C. Feasibility study of ultrasound video bronchoscopy for sampling endobronchial lesions. Clin Respir J. 2020 Jul;14(7):675-682. doi: 10.1111/crj.13183. Epub 2020 Mar 22. PMID: 32162471.

[2] Park, J. S., et al. "EBUS-TBNA in the differential diagnosis of pulmonary artery sarcoma and thromboembolism." European Respiratory Journal 38.6 (2011): 1480-1482.

[3] 杨华静,李杰英,刘春丽,等. 超声支气管镜引导下经支气管镜针吸活检术确诊的肺动脉肉瘤一例[J]. 中华结核和呼吸杂志,2019,42(4):300-302. DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2019.04.014.

[4] Nakajima, Takahiro, et al. "Patient-derived tumor xenograft models established from samples obtained by endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration." Lung Cancer 89.2 (2015): 110-114.