病例分享：胡尚志 四川省肿瘤医院

病理解读：颜佳欣 四川省肿瘤医院

专家点评：彭学 陆军军医大学新桥医院

一、一例早期胃癌的诊治分享（胡尚志 四川省肿瘤医院）

1. 病例简介

患者系67岁男性，因“间断腹痛3月”来我科行胃肠镜检查。有高血压、糖尿病病史，个人史：吸烟30年，平均每天20支，已戒烟5年；无癌症家族史。

2. 背景分析

HP现症感染伴萎缩（O1型）：背景黏膜肿胀发红明显，可见较多白色黏液，考虑HP感染；胃窦、胃角、胃体小弯侧、贲门环周黏膜红白相间，以白为主，考虑萎缩性胃炎（O1型）伴肠化。

3. LCI模式

在胃窦前壁、胃窦体交界大弯发现两处可疑病变。

4. 胃窦前壁病变观察

1) 白光+LCI+BLI:胃窦前壁可见一大小约1.8cm×2.0cm片状黏膜粗糙泛红区（IIb型病变），LCI呈红黄白混杂区（由外到内），BLI呈茶色、白色混杂区。

2) 放大内镜（ME-BLI，1-8观察顺序）：边界清晰，边缘区表面微结构不规则，可见扩张、扭曲、成袢微血管（黄色箭头），中央可见不规则白色不透明物质（WOS），无法观察表面微血管

5.胃窦体交界大弯病变观察

1) 白光+LCI+BLI:胃窦体交界大弯可见一大小约1.8cm×1.8cm片状黏膜粗糙泛红区（IIb型病变），局部覆白苔，LCI呈红黄混杂区，周围环绕淡紫色区，BLI呈茶色区。

2) 放大内镜（ME-BLI）：边界清晰，表面微结构不规则，局部可见腺体融合（绿色实圈）；表面微血管扩张、扭曲。中央白区不鲜明，可见网状血管（黄色虚圈），局部网格断裂（蓝色虚圈）。 

6. 活检病理

(1) 胃窦前壁：粘膜慢性炎，部分区腺上皮伴轻度不典型变，肠化（+）。

(2) 胃窦体交界大弯：低级别腺上皮内肿瘤。

7. 根据内镜下病变表现，我们仍然考虑胃窦体交界大弯病变为胃早癌可能，但胃窦前壁病变是否为早癌仍然存在疑虑，故选择根除HP后拟行胃窦体交界大弯病变ESD治疗。

1）术中背景分析

HP除菌后，萎缩性胃炎（O1型）：胃黏膜肿胀发红较前明显减轻，萎缩边界更加清晰。

2）术中胃窦前壁病变放大观察（ME-BLI）

表面WOS消失，局部可见活检溃疡，边界清晰，ME-BLI见腺管不规则（白线标注内），局部白区不鲜明，可见网状血管,由此推断该病变为早癌可能性大，遂决定一并行ESD治疗。

3）术中胃窦体交界大弯病变观察

LCI模式下呈黄色区，局部可见活检溃疡，边界清晰，环绕淡紫色区消失，放大见表面微结构不规则，局部白区不鲜明，可见网状血管。

8. 两病变ESD手术顺利（标记及创面）。

9. 胃窦前壁复原图

10. 胃窦体交界大弯复原图

11. 术后病理

<胃窦前壁>ESD切除术标本：

1. 肿瘤类型：高级别上皮内瘤变（按WHO消化系统肿瘤分类）/高分化管状腺癌（tub1，按日本《胃癌处理规约》）。

2. vienna分类：4类 粘膜高级别瘤变。

3. 病变肉眼观：Type0-IIb

4. 肿瘤浸润相关情况

4.1. 肿瘤浸润方式：INFa

4.2. 肿瘤浸润深度：浸润至固有层（T1a-LPM/M2）

4.3. 粘膜肌破坏情况：未见确切。

5. 脉管侵犯：未见确切侵犯。

6. 四周及基底切缘：均未见病变累及。

7. 有无溃疡及瘢痕：无。

8. 余粘膜；活动度（+），萎缩（+），肠化（+）。

<窦体交界大弯>ESD切除术标本：

1. 肿瘤类型：高级别上皮内瘤变（按WHO消化系统肿瘤分类）/高分化管状腺癌，局部可见乳头状成分（tub1>>pap，按日本《胃癌处理规约》）

2. vienna分类：4类 粘膜高级别瘤变。

3. 病变肉眼观：Type0-IIb

4. 肿瘤浸润相关情况

4.1. 肿瘤浸润方式：INFa

4.2. 肿瘤浸润深度：浸润至固有层（T1a-LPM/M2）

4.3. 粘膜肌破坏情况：未见确切

5. 脉管侵犯：未见确切侵犯

6. 四周及基底切缘：均未见病变累及。

7. 有无溃疡及瘢痕：无。

8. 余粘膜；活动度（+），萎缩（++），肠化（++）。

二、病理解读（颜佳欣 四川省肿瘤医院）

1. ESD标本病理解读

1) 胃窦前壁第12、13条组织条上半部分为例。

红色箭头处可见病变边界，明显比周边组织染色更深

由左至右，图1为中倍镜下，黄线标示病变边界，周边腺体可见肠化、修复性不典型性改变，背景炎症较重；图2可见表面糜烂，浅层见横行腺体，部分学者认为此即为组织结构异型性，视为浸润性/恶性改变证据；图3可见表面至原颈黏液腺部位失分化，细胞单克隆性增生，腺体扭曲，呈杆状核改变，并有字母状形状出现趋势，因此诊断为高分化腺癌（日本标准）。

2) 胃窦体交界大弯第16、17条组织条上半部分为例

红色剪头所示为病变界限

本处病变如胃窦前壁时所述，细胞及结构均呈现足够的异型，因此，诊断高级别异型增生/腺癌（tub1）我们认为是合适的。不同之处在于，窦体交界大弯ESD术后可见到乳头状病变成分（左图右半部分），另表面上皮可见正常与肿瘤马赛克式交替出现，此为HP除菌后胃癌的形态特征之一。

2. 回顾性活检病理解读

1）胃窦前壁活检病理

我们采用看ESD后回顾的方式，再次复习术前小活检，左上为胃窦前壁小活检低倍镜下观察，可以观察到病变很类似ESD术后的改变，表面灶性糜烂，间质浅层分布肿瘤性腺体。右上图则可见异型明显的腺体，小活检被诊断为轻度不典型性，事实上腺体异型明显（细胞、组织结构两个层面），左下图见靠近表面亦出现小腺管，而这本不应是小腺体出现的地方，表面细胞亦具有明显异型，无论是采用WHO标准还是日本标准，我们认为这应当被诊断为高级别异型增生/腺癌（tub1，可疑pap）。

2）胃窦体交界活检病理

回顾此处小活检，应该说此例活检组织诊断具有一定挑战性，背景呈炎性改变，腺体分布间距尚可，未见明确的腺体融合成筛等。但仔细观察细胞层面，还是能找到异型成分，右边两图里胞核卵圆形，轻微失极性，核浆比升高，腺体僵硬扭曲。

三、嘉宾点评（彭学 陆军军医大学新桥医院）

1. LCI筛查作用：这个病例是HP现症感染，炎症重，萎缩重。胃内筛查先用LCI进行。LCI比白光更容易发现病灶，特别是0-IIb型的病变。LCI色彩凸现比较明显，对萎缩、HP现症感染更加敏感，萎缩背景下发红的病灶更加凸显。

2. 操作规范性：0-IIb型的病灶发现需要非常仔细，胡尚志医师同时在胃内发现了2处早癌病灶，可见做到了很高的精查的规范性和完整性。这个病例亮点在对于发现病灶后的BLI放大拍摄图片顺序有很强的逻辑对应思路，胡尚志医师在中远景的BLI图像中设计规划了“1-8”的拍摄顺序，依次围绕病灶边界最后到中央处的高倍放大拍摄，并且很好的把放大的图片在病灶中景里对应了出来。

3. BLI放大精查：胃窦前壁、胃窦体交界大弯两处病变在LCI中均看到了红黄混杂色泽变化，BLI放大中看到了表面微结构不规则、扩张、扭曲、成袢微血管和WOS，另一处也明显看到了边界、网格状和网格破坏状血管，以上内镜下表现早癌的指向性明确。

4. 病理对照：这个病例活检病理没有给出明确的肿瘤结果，但是在内镜判断早癌及深度适应症下胡尚志医师果断选择了进行ESD的治疗。最终术后病理应证了高分化腺癌。可见内镜医师诊断的自信以及病理医生密切的沟通配合。颜佳欣医师在病理解读上详细标注解析了根据日本《胃癌处理规约》对于术后组织条的诊断。

四、总结

(1) 上消化道重复癌并不罕见，对同时性多原发癌需时刻保持警惕，不要顾此失彼，争取不放过一例早癌。

(2) 活检只能代表点，而不能代表面，术前活检与术后病理可能出现不一致，ESD术后病理可能出现升级情况；做出正确的诊治，除了具备丰富的消化道早癌诊治经验外，还需要与病理医师有效的沟通合作。