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一例升结肠SuSA+TSA的内镜诊断

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富士胶片内镜早癌读片会

一例升结肠SuSA+TSA的内镜诊断

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患者,女,56岁。肠镜检查时发现升结肠肿物。

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图1(a)(b)

升结肠见一双层隆起,因患者左侧卧位,重力位引起病灶压向左侧升结肠襞。通过调整患者左侧卧位角度,充分暴露病灶,使其与结肠襞分开。image.png

 

图2 (a)(b) (c)

该病灶双层结构,对应于巴黎分型是0-IIa+Is。0-IIa 部分对应的是周边相对低矮的区域,0-Is对应的是结节明显处。相对于白光模式,LCI展示病灶更为清晰,同背景黏膜对比差异更明显,BLI模式病灶轻微的淡棕色改变,呈NICE I型。 image.png


图3(a)(b)

基底部放大观察。0-IIa呈JNET 1型。

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图4(a)(b)

结节部放大观察。0-Is呈JNET 1型。

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图5

基底部染色观察。0-IIa呈IIIH Pit Pattern。

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图6

结节部放大观察。IVH Pit Pattern。

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图7(a)(b)

周边0-IIa处腺腔是管状,结构层次是清晰的。细胞核呈纺锤样,排列整齐。

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图8(a)(b)

0-Is区域,可以看到病灶内部的呈典型绒毛状。

 

病理(请雨夜大师完成)

最终诊断:

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图9(a)(b)

图(a)展示的切片经过了IIa区域及Is区域,图(b)标示了肿瘤组织的IIa区域及Is区域以及非肿瘤区域。和内镜下所见一样,Is区域位于IIa的内部。

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图10 (a)(b)

图(a)为Is区域,是隆起区域的一个切面,类圆形,和IIa区域分离。圆形切面的表面区域可见上皮排列锯齿样结构,圆形切面内部(接近圆心区域)的上皮细胞排列管状结构。图(b) 为IIa区域,肿瘤组织位于表层的上皮排列成锯齿样结构,中下层的上皮排列成管状结构。也就是说Is区域和IIa区域都存在着类似的分层结构。 image.png

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图11(a)(b) (c)

图(a)表层可见锯齿结构,深层呈低级别管状腺瘤样改变.

图(b)表层的锯齿样组织由深裂隙及小簇状结构构成,两种上皮之间有着相对明显的边界线.

图(c)深层低级别腺瘤样腺管并不都是直管状结构,部分腺管伴有扭曲、扩张及分支改变

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图12 

两种上皮细胞核形态的比较

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图13 

两种上皮细胞核位置分布的比较


图12及图13中,左图为tsa 样柱状上皮,特点包括:呈现长柱状细胞,长度比大肠吸收细胞要长,细笔芯样的核,位于细胞中央,胞浆嗜酸性,缺乏黏液,缺乏核分裂像,游离缘可见刷状缘结构,上皮细胞之间可见深裂隙结构,细胞之间散在发育不良的杯状细胞,缺乏柱状黏液细胞的分布。右图为低级别腺瘤样上皮,特定包括:细胞核呈杆状或纺锤状,位于基底侧,胞浆有含量不等的黏液,可见核分裂像。

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图14 (a)(b) (c)  Is区域

图(a)外层的锯齿结构区域的上皮具有相对明显的细胞异型性的表现,内层区域是管状腺瘤样的组织。

图(b)(c)锯齿状组织的tsa样上皮部分伴有细胞异型增生改变:细胞呈柱状,尺寸比腺瘤样细胞要长,细胞核增大呈纺锤状,部分核飘到游离缘,胞浆嗜酸性,细胞之间见少量深裂隙结构残留,细胞可见核分裂像。tsa样上皮间散在少量发育不良的杯状细胞。

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图15(a)(b)

伴细胞异型的tsa样上皮向低级别管状腺瘤区域累及,两者异型上皮之间形成边界线

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图16 (a)(b)伴细胞异型的tsa样上皮与低级别管状腺瘤样上皮的比较,前者细胞长度更长,胞浆嗜酸性,后者细胞尺寸相对短,核在基底侧分布,胞浆有含量不等的黏液

 

最终诊断:

结肠 表浅锯齿状腺瘤(SuSA)伴 tsa 形成

Is区域也可以称作susa相关的tsa,IIa区域考虑susa成分


小结:

SuSA是一类新近提出的肠道病变分型,SuSA位于病变整体表层,下方是LGD的管状腺瘤样改变。其内镜特征为轻度隆起的病灶,分叶状,BLI模式血管结构模糊,靛胭脂染色呈拉长、锯齿状Pit呈IIIH。部分病例常伴有TSA,临床需引起注意。

本例升结肠肿物病理成分包含双重成分:0-Is区域是TSA;0-IIa处是SuSA。在鉴别诊断过程中,操作设备优良的放大光学系统和精准的操控性能,可更为清晰的展示病灶腺腔结构和细胞核形态,提供了非常重要的鉴别诊断信息。

 

【讨论专家评语】:

云南省第一人民医院 王敬斋 教授

1、这类升结肠的病变,因升结肠皱襞比较宽大,寻找病变的时候会有点困难。乔教授这个病例首先做到了非常好的肠道装备,再加上规范的退镜结合LCI观察,很好的发现展示了病灶全貌。

2、乔教授这个病例染色后腺管显示更清楚了,美兰的确结合放大很有优势,内镜下顶端的性质比较好判断,基底部区域还是有些迷惑的。内镜下点状染色就是细胞核染色的感觉。


武汉大学人民医院  黄旭 教授

乔教授图片细节处理的很好,锯齿状成分被拍得很清晰


武汉市第一人民医院 刘嵩 教授

水下放大太漂亮了,病灶白色无蒂,微微隆起,没有粘液冒,血管显示不清晰,像SuAa。高倍放大后,IIa部分的结构观察更清楚,腺腔是规则的,细胞核是均一的。

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