患者，女，56岁。肠镜检查时发现升结肠肿物。

图1(a)(b)

升结肠见一双层隆起，因患者左侧卧位，重力位引起病灶压向左侧升结肠襞。通过调整患者左侧卧位角度，充分暴露病灶，使其与结肠襞分开。

图2 (a)(b) (c)

该病灶双层结构，对应于巴黎分型是0-IIa+Is。0-IIa 部分对应的是周边相对低矮的区域，0-Is对应的是结节明显处。相对于白光模式，LCI展示病灶更为清晰，同背景黏膜对比差异更明显，BLI模式病灶轻微的淡棕色改变，呈NICE I型。 

图3（a）(b)

基底部放大观察。0-IIa呈JNET 1型。

图4（a）(b)

结节部放大观察。0-Is呈JNET 1型。

图5

基底部染色观察。0-IIa呈IIIH Pit Pattern。

图6

结节部放大观察。IVH Pit Pattern。

图7（a）(b)

周边0-IIa处腺腔是管状，结构层次是清晰的。细胞核呈纺锤样，排列整齐。

图8（a）(b)

0-Is区域，可以看到病灶内部的呈典型绒毛状。

病理（请雨夜大师完成）

最终诊断：

图9（a）(b)

图（a）展示的切片经过了IIa区域及Is区域，图（b）标示了肿瘤组织的IIa区域及Is区域以及非肿瘤区域。和内镜下所见一样，Is区域位于IIa的内部。

图10 （a）(b)

图（a）为Is区域，是隆起区域的一个切面，类圆形，和IIa区域分离。圆形切面的表面区域可见上皮排列锯齿样结构，圆形切面内部（接近圆心区域）的上皮细胞排列管状结构。图(b) 为IIa区域，肿瘤组织位于表层的上皮排列成锯齿样结构，中下层的上皮排列成管状结构。也就是说Is区域和IIa区域都存在着类似的分层结构。 

图11（a）(b) (c)

图（a）表层可见锯齿结构，深层呈低级别管状腺瘤样改变.

图（b）表层的锯齿样组织由深裂隙及小簇状结构构成,两种上皮之间有着相对明显的边界线.

图（c）深层低级别腺瘤样腺管并不都是直管状结构，部分腺管伴有扭曲、扩张及分支改变

图12 

两种上皮细胞核形态的比较

图13 

两种上皮细胞核位置分布的比较

图12及图13中，左图为tsa 样柱状上皮，特点包括：呈现长柱状细胞，长度比大肠吸收细胞要长，细笔芯样的核，位于细胞中央，胞浆嗜酸性，缺乏黏液，缺乏核分裂像，游离缘可见刷状缘结构，上皮细胞之间可见深裂隙结构，细胞之间散在发育不良的杯状细胞，缺乏柱状黏液细胞的分布。右图为低级别腺瘤样上皮，特定包括：细胞核呈杆状或纺锤状，位于基底侧，胞浆有含量不等的黏液，可见核分裂像。

图14 （a）(b) (c)  Is区域

图（a）外层的锯齿结构区域的上皮具有相对明显的细胞异型性的表现，内层区域是管状腺瘤样的组织。

图（b）（c）锯齿状组织的tsa样上皮部分伴有细胞异型增生改变：细胞呈柱状，尺寸比腺瘤样细胞要长，细胞核增大呈纺锤状，部分核飘到游离缘，胞浆嗜酸性，细胞之间见少量深裂隙结构残留，细胞可见核分裂像。tsa样上皮间散在少量发育不良的杯状细胞。

图15（a）(b)

伴细胞异型的tsa样上皮向低级别管状腺瘤区域累及，两者异型上皮之间形成边界线

图16 （a）(b)伴细胞异型的tsa样上皮与低级别管状腺瘤样上皮的比较，前者细胞长度更长，胞浆嗜酸性，后者细胞尺寸相对短，核在基底侧分布，胞浆有含量不等的黏液

最终诊断：

结肠 表浅锯齿状腺瘤（SuSA）伴 tsa 形成

Is区域也可以称作susa相关的tsa，IIa区域考虑susa成分

小结：

SuSA是一类新近提出的肠道病变分型，SuSA位于病变整体表层，下方是LGD的管状腺瘤样改变。其内镜特征为轻度隆起的病灶，分叶状，BLI模式血管结构模糊，靛胭脂染色呈拉长、锯齿状Pit呈IIIH。部分病例常伴有TSA，临床需引起注意。

本例升结肠肿物病理成分包含双重成分：0-Is区域是TSA；0-IIa处是SuSA。在鉴别诊断过程中，操作设备优良的放大光学系统和精准的操控性能，可更为清晰的展示病灶腺腔结构和细胞核形态，提供了非常重要的鉴别诊断信息。

【讨论专家评语】：

云南省第一人民医院 王敬斋 教授

1、这类升结肠的病变，因升结肠皱襞比较宽大，寻找病变的时候会有点困难。乔教授这个病例首先做到了非常好的肠道装备，再加上规范的退镜结合LCI观察，很好的发现展示了病灶全貌。

2、乔教授这个病例染色后腺管显示更清楚了，美兰的确结合放大很有优势，内镜下顶端的性质比较好判断，基底部区域还是有些迷惑的。内镜下点状染色就是细胞核染色的感觉。

武汉大学人民医院  黄旭 教授

乔教授图片细节处理的很好，锯齿状成分被拍得很清晰

武汉市第一人民医院 刘嵩 教授

水下放大太漂亮了，病灶白色无蒂，微微隆起，没有粘液冒，血管显示不清晰，像SuAa。高倍放大后，IIa部分的结构观察更清楚，腺腔是规则的，细胞核是均一的。