病例分享：

病例点评：

一，病例简介&背景分析：

病例简介：

60岁,男性，发现胃肿物10天，来我院门诊就诊，外院胃镜提示：胃窦黏膜隆起凹陷性病变，活检病理提示：（胃窦）部分腺上皮呈轻—中度异型增生伴小灶重度异性增生。3年前行HP根除病史，多次复查C13呼气试验（—）。既往史、家族史无异常。

背景分析：HP既往感染；木村-竹本分类：萎缩（C-2）

（胃窦、胃角及胃体下部小弯侧黏膜呈红白相间，胃窦见散在斑状发红）

二，内镜诊断图像及文字描述：

依次对病变在不同模式下进行由远及近观察：

白光：

白光模式，胃窦大弯侧见一处0—IIc+Is型病变，边界清晰，大小约20*15mm，色调发红，形态不规则，中央可见结节样隆起

LCI ：

LCI模式，胃窦见散在斑状发红，并可见氤氲紫（PIM）样改变，病变区域边界清晰，呈紫包橙色调

BLI ：

BLI模式，病变呈棕色，边界清晰，表面微结构（MS）不规则，结节隆起区域呈villi样结构

冲吸气：

充气及吸气状态下，病变总体较柔软，无明显僵硬感，空气变形（+）；台状上举征（-）

靛胭紫染色：

靛胭脂染色下,病灶边界清晰,边缘呈不规则棘状，表面小区纹理不规则

放大模式观察：

在BLI模式下进行逐级放大的观察，

凹陷区域表面呈不规则绒毛状结构，有不规则微血管排列紊乱、迂曲，部分区域，可以看到MCE不鲜明化，异常的非网格状血管。

隆起区域表面，口侧部分呈不规则的大叶片状，腺窝上皮拉伸，肛侧部分结构相对均一，排列相对整齐。

内镜诊断：

除菌后，伴C-2萎缩，考虑中分化为主的混合型肿瘤性病变，局限黏膜内

三，治疗方案

目前，并无相关诊疗指南明确指出混合型胃癌的ESD治疗适应症。分化为主混合型肿瘤管理模式是否与分化型肿瘤一致，目前并没有明确规范。

考虑该病灶以分化型为主，且局限与黏膜内，拟行ESD治疗。

四，病理解析

①   标本固定：

结晶紫染色观察：病灶边界清晰，在黄线左侧，是正常的幽门腺区域，右侧凹陷区域呈无结构，扁平化的表现，其他凹陷区域也看到相同的表面结构

②   病理复原

③   病理解读

ESD术后病理片扫描：4#，

病变交界区域：

解读：在非肿瘤区域，腺管结构排列均一，染色偏浅，肿瘤区域，染色偏深，腺管更加密集，排列较为拥挤。

病变凹陷区域：

解读：腺体排列紊乱，结构不规则，并有部分融合，异型性明显，部分腺管形成不良，表面覆有较多的粘液，看不到清晰的小凹结构,整体病灶凹陷区域以高中分化为主

病变隆起区域：

解读：隆起区域表面被覆非肿瘤性上皮，腺管有扭曲，但异型性不大，病灶中央，腺管呈筛孔状分布，部分腺管形成不良，以中分化为主，局灶混有低分化成分，隆起底部区域则为高分化

④病理诊断

病理类型：tub2>tub1>por1(胃肠混合型)

病变深度：pT1a(M)

五，病例总结

病例思考：1、如何诊断？

那对于这种早期混合型胃癌有哪些特点呢，

国内的一个回顾性研究提示，术前活检病理明确诊断是混合型的只有16%，国外相关研究同样提示，早期混合型胃癌活检准确率低；需要结合内镜所见，病变的形态、大小，还有放大内镜下的表现进行判断，白光下以发红为主、形态不一，放大内镜下有显著腺管融合，非网格状血管，对于这例病变也是比较符合的。

病例思考：2、如何治疗？

目前，相关诊疗指南并无明确指出混合型胃癌的ESD治疗适应症。分化为主混合型肿瘤（MD）管理模式是否与分化型肿瘤一致，目前并没有明确规范。

日本医疗机构对386例早期混合型胃癌的治疗的回顾性研究，在386例患者的术后管理随访中，平均随访125个月，无一例淋巴结转移，那么对这种局限于黏膜内、小于3cm、分化为主的早期混合型胃癌，应该应该积极的行内镜下ESD治疗。

六、嘉宾点评

南方医科大学深圳医院 杨根华教授

该病例术前精查规范，诊断思路清晰，对于背景黏膜、性质判断（分化型与未分化型）、范围判断、深度判断都符合逻辑，中央的结节覆盖正常上皮干扰，但对于整体判断依然准确。最终病理结果基本符合术前判断。术后病理复原做的很完美，做到了一一对应，从内镜推测病理，再从病理反思内镜，是一个很经典的学习成长过程。对于混合型胃癌的危险度和预后都做出有文献支持的判断。非常精彩的病例汇报。

广东省中医院 张海燕教授

本病例为典型的早期胃癌，老年男性，外院胃镜提示胃窦黏膜隆起凹陷性病变，病理提示为部分腺上皮呈轻—中度异型增生伴小灶重度异性增生。

本次内镜评估，提供的内镜图片非常清晰、规范，对于病变部位的拍照，遵循了基本原则：白光、电子染色、靛胭脂染色、放大（包括远景、中景、近景）。LCI对于评估有无HP感染、黏膜的萎缩肠化背景非常清晰，该患者有萎缩、肠化的背景，存在肠型腺瘤并在此基础上发生癌变，属于胃癌经典转化病程，具有代表性。BLI下通过对微血管和腺管的观察，评估这是1例混合型分化型早期胃癌；对病变范围、浸润深度也进行了精准的术前评估，具备内镜下ESD治疗的指征。术后标本的固定、结晶紫染色的观察，都对该病变进行进一步的评估。术后病理标本的复原图非常清晰，进一步印证了对疾病性质、侵犯深度等的判断。目前相关诊疗指南并未明确指出混合型胃癌的ESD治疗适应症，临床还是需要根据术前评估，按照分化型和未分化型早期胃癌来处理。如前术前评估病灶属于分化型胃癌，仍可按照相关指南进行ESD治疗。

该病例整体结构完整，符合诊疗流程。如果使病历更加完善，可加入围手术期管理，特别是对术后随访及术后用药的处理，以提供临床范例。