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一例胃窦早癌的诊治

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富士胶片内镜早癌读片会

一例胃窦早癌的诊治

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病例分享:

幻灯片1.PNG

病例点评:

幻灯片3.PNG

幻灯片2.PNG


一,病例简介&背景分析:

 

病例简介:

60岁,男性,发现胃肿物10天,来我院门诊就诊,外院胃镜提示:胃窦黏膜隆起凹陷性病变,活检病理提示:(胃窦)部分腺上皮呈轻—中度异型增生伴小灶重度异性增生。3年前行HP根除病史,多次复查C13呼气试验(—)。既往史、家族史无异常。

 

背景分析:HP既往感染;木村-竹本分类:萎缩(C-2)

    

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(胃窦、胃角及胃体下部小弯侧黏膜呈红白相间,胃窦见散在斑状发红)

    

二,内镜诊断图像及文字描述:

依次对病变在不同模式下进行由远及近观察:


白光:

a84f645b11e2c59c045e2f583de439a.png白光模式,胃窦大弯侧见一处0—IIc+Is型病变,边界清晰,大小约20*15mm,色调发红,形态不规则,中央可见结节样隆起

 

LCI :

8fd53695796829ec5f6096f83c742af.pngLCI模式,胃窦见散在斑状发红,并可见氤氲紫(PIM)样改变,病变区域边界清晰,呈紫包橙色调

 

BLI :

872abc3a4aab9545b9de917732031ae.pngBLI模式,病变呈棕色,边界清晰,表面微结构(MS)不规则,结节隆起区域呈villi样结构

 

冲吸气:

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充气及吸气状态下,病变总体较柔软,无明显僵硬感,空气变形(+);台状上举征(-)

 

靛胭紫染色:

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靛胭脂染色下,病灶边界清晰,边缘呈不规则棘状,表面小区纹理不规则

 

放大模式观察:

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在BLI模式下进行逐级放大的观察,

凹陷区域表面呈不规则绒毛状结构,有不规则微血管排列紊乱、迂曲,部分区域,可以看到MCE不鲜明化,异常的非网格状血管。

隆起区域表面,口侧部分呈不规则的大叶片状,腺窝上皮拉伸,肛侧部分结构相对均一,排列相对整齐。


内镜诊断:

除菌后,伴C-2萎缩,考虑中分化为主的混合型肿瘤性病变,局限黏膜内

 

三,治疗方案

目前,并无相关诊疗指南明确指出混合型胃癌的ESD治疗适应症。分化为主混合型肿瘤管理模式是否与分化型肿瘤一致,目前并没有明确规范。

考虑该病灶以分化型为主,且局限与黏膜内,拟行ESD治疗。

 

四,病理解析

①   标本固定:

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结晶紫染色观察:病灶边界清晰,在黄线左侧,是正常的幽门腺区域,右侧凹陷区域呈无结构,扁平化的表现,其他凹陷区域也看到相同的表面结构


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②   病理复原

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③   病理解读

ESD术后病理片扫描:4#,

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病变交界区域:

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解读:在非肿瘤区域,腺管结构排列均一,染色偏浅,肿瘤区域,染色偏深,腺管更加密集,排列较为拥挤。

 

病变凹陷区域:

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解读:腺体排列紊乱,结构不规则,并有部分融合,异型性明显,部分腺管形成不良,表面覆有较多的粘液,看不到清晰的小凹结构,整体病灶凹陷区域以高中分化为主

    

病变隆起区域:

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解读:隆起区域表面被覆非肿瘤性上皮,腺管有扭曲,但异型性不大,病灶中央,腺管呈筛孔状分布,部分腺管形成不良,以中分化为主,局灶混有低分化成分,隆起底部区域则为高分化

 

④病理诊断

病理类型:tub2>tub1>por1(胃肠混合型)

病变深度:pT1a(M)

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五,病例总结

病例思考:1、如何诊断?

那对于这种早期混合型胃癌有哪些特点呢,

国内的一个回顾性研究提示,术前活检病理明确诊断是混合型的只有16%,国外相关研究同样提示,早期混合型胃癌活检准确率低;需要结合内镜所见,病变的形态、大小,还有放大内镜下的表现进行判断,白光下以发红为主、形态不一,放大内镜下有显著腺管融合,非网格状血管,对于这例病变也是比较符合的。


病例思考:2、如何治疗?

目前,相关诊疗指南并无明确指出混合型胃癌的ESD治疗适应症。分化为主混合型肿瘤(MD)管理模式是否与分化型肿瘤一致,目前并没有明确规范。

日本医疗机构对386例早期混合型胃癌的治疗的回顾性研究,在386例患者的术后管理随访中,平均随访125个月,无一例淋巴结转移,那么对这种局限于黏膜内、小于3cm、分化为主的早期混合型胃癌,应该应该积极的行内镜下ESD治疗。

 

六、嘉宾点评

南方医科大学深圳医院 杨根华教授

该病例术前精查规范,诊断思路清晰,对于背景黏膜、性质判断(分化型与未分化型)、范围判断、深度判断都符合逻辑,中央的结节覆盖正常上皮干扰,但对于整体判断依然准确。最终病理结果基本符合术前判断。术后病理复原做的很完美,做到了一一对应,从内镜推测病理,再从病理反思内镜,是一个很经典的学习成长过程。对于混合型胃癌的危险度和预后都做出有文献支持的判断。非常精彩的病例汇报。

 

广东省中医院 张海燕教授

本病例为典型的早期胃癌,老年男性,外院胃镜提示胃窦黏膜隆起凹陷性病变,病理提示为部分腺上皮呈轻—中度异型增生伴小灶重度异性增生。

本次内镜评估,提供的内镜图片非常清晰、规范,对于病变部位的拍照,遵循了基本原则:白光、电子染色、靛胭脂染色、放大(包括远景、中景、近景)。LCI对于评估有无HP感染、黏膜的萎缩肠化背景非常清晰,该患者有萎缩、肠化的背景,存在肠型腺瘤并在此基础上发生癌变,属于胃癌经典转化病程,具有代表性。BLI下通过对微血管和腺管的观察,评估这是1例混合型分化型早期胃癌;对病变范围、浸润深度也进行了精准的术前评估,具备内镜下ESD治疗的指征。术后标本的固定、结晶紫染色的观察,都对该病变进行进一步的评估。术后病理标本的复原图非常清晰,进一步印证了对疾病性质、侵犯深度等的判断。目前相关诊疗指南并未明确指出混合型胃癌的ESD治疗适应症,临床还是需要根据术前评估,按照分化型和未分化型早期胃癌来处理。如前术前评估病灶属于分化型胃癌,仍可按照相关指南进行ESD治疗。

该病例整体结构完整,符合诊疗流程。如果使病历更加完善,可加入围手术期管理,特别是对术后随访及术后用药的处理,以提供临床范例。


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