1、病例简介

患者男，44岁，体检行胃镜检查，无明显症状，无消化道肿瘤家族史。

2、背景分析

萎缩性胃炎（O-1），HP现症感染：胃窦、胃角、胃体小弯侧、贲门环周黏膜变薄，血管透见，考虑萎缩性胃炎（O-1）；胃底、胃体大弯及前后壁黏膜肿胀，点状发红，可见较多白浊黏液，考虑HP现症感染。

3、胃内发现三处可疑病变：

1）胃窦小弯侧病变观察

白光+LCI+BLI：

白光：胃窦黏膜变薄，血管透见，小弯近前壁局部黏膜发红。

LCI：发红更加明显，周围可见淡紫色肠化表现。

BLI：似乎茶色改变不明显。

2）窦体交界大弯处

白光+LCI+BLI：

白光：窦体交界大弯处，F线口侧见不规则褪色病灶，其内局部黏膜发红。

LCI：褪色病变边界较白光更加清晰，边界不规则，内部两处发红黏膜更加突出。

BLI：病变成褪色调，边界清楚，且不规则，其内两处茶色调黏膜。

3）胃底体交界大弯

白光+LCI+BLI：

白光：胃底体交界大弯近后壁黏膜褪色，其内散在点状发红。

LCI：褪色调改变与点状发红对比更加强烈，边界似乎不清。

BLI：褪色区域边界模糊。

4、活检病理

(1)   胃窦小弯侧：重度慢性萎缩性胃炎

(2)   窦体交界大弯侧（2块）：其中一块考虑粘膜内癌

(3)   胃底体交界大弯：轻度慢性炎

5、窦体交界大弯侧精查

LCI+BLI：

LCI：黏膜褪色改变同前，蓝圈处为活检部位瘢痕。

BLI：围绕病灶边界抵近观察，边界反而变得模糊。

6、放大内镜（M-BLI）：

BLI低倍放大观察，褪色病灶边界可见。口侧及大弯侧边界内表面微结构稍稀疏，异型性不明显。病灶肛侧边界呈“断崖”样改变，边界内可见活检瘢痕，局部黏膜稍隆起，隆起处微结构IP稍增宽，MCE不一致。

BLI高倍放大观察，肛侧边界内凹陷处腺体结构消失，可见微血管排列紊乱，部分似螺旋状，残存部分黏膜结构大小不等，分布不均，MCE宽窄不均一。

7、根据内镜下病变表现，结合活检病理结果，我们考虑窦体交界大弯病变为EGC，por>tub2，M。故在褪色边界外约1cm位置行四象限阴性活检，对角线距离大致为2cm。结果提示四象限活检结果均未见肿瘤，那么根据《2020年日本早期胃癌ESD指南》，此病灶属于ESD绝对适应症。故针对胃窦体交界大弯病变拟行ESD治疗。

术中背景分析

术中靛胭脂染色对病变边界识别无明显帮助，我们以四象限活检瘢痕为边界进行标记。

8、病变ESD手术顺利（剥离及创面）。

9、窦体交界大弯病灶复原图。

10、术后病理

<窦体交界大弯>ESD切除术标本：

10、11号片示未分化型癌 (por）

    浸润深度为粘膜内 (pT1a-M)，Ly0，V0

    病变范围约1.0×0.6cm

    水平及基底切缘未见癌

    周围黏膜部分呈慢性萎缩性胃炎，中-重度炎症，淋巴滤泡增生

免疫组化：

（4、9）Ki-67增殖带(+) CK上皮(+) P53(-)

（9）CEA(-)

（10）Ki-67全层(+) P53约15% (+) CK(+) CEA(+)

（11）Ki-67全层(+) P53约20% (+) CK(+) CEA(+)

（14、15） Ki-67增殖带 (+) CK上皮(+) P53(-)

病理解读

1、ESD标本病理解读

1) 胃窦窦体交界大弯第9条组织条

9号切片黏膜糜烂，固有层可见破碎腺体，但未见细胞明显异型，有明显的炎症背景，未见肿瘤成分。

2) 胃窦窦体交界大弯第10条组织条

10号切片见两处病变，细胞异型性大，未见腺管形成，可见黏膜表层覆盖有非癌上皮，但下方癌细胞浸润，腺颈部被破坏。

CK显示肿瘤细胞为上皮细胞，肿瘤区域未见明确腺管形成，提示为未分化癌/低分化腺癌。

3) 胃窦窦体交界大弯第11条组织条

11号切片可病变为连续性的，局限于黏膜内，覆盖有非癌上皮，癌细胞组主要在腺颈部区域，肿瘤区域未见明确腺管形成，提示为未分化癌/低分化腺癌。

2、病理结果回顾

窦体交界大弯侧活检2块，但病理报告提示“其中1块组织见肿瘤细胞”，那么另外一块组织未见肿瘤。结合ESD术后病理复原，下图红圈处活检为肿瘤，篮圈处活检为非肿瘤。也就是说，并不是全部褪色变区域都是肿瘤，最终肿瘤范围只局限于蓝色虚线内。

总结

1、本病例发生于萎缩性胃炎、Hp现症感染的背景黏膜。病灶位于F线附近，属于早癌高发区域，F线口侧低分化癌多见，病灶肛侧边界呈“断崖”样改变，边界内略凹陷，可见圣域黏膜，以上都符合经典的“胃癌三角”理论。

2、本病例真正的范围出乎大多数内镜医生的判断。一般认为褪色变可能是低分化/未分化肿瘤“露头”的部分，在褪色边界外，表面非肿瘤性上皮的下方，可能还有侧向浸润的肿瘤细胞。然而，本病例病理复原的结果，肿瘤仅局限于褪色变区域内的很小一部分。

【本期嘉宾点评】

四川省肿瘤医院 赵锐 教授

1、卢老师的这个病例背景图片拍摄角度给的很经典，图片非常清晰。判断背景最重要的几个角度：胃窦、反转角度胃体小弯和贲门环周区域，后面这两个角度很多是初学医生容易疏漏的。LCI模式下与白光图片对比，萎缩分界线显示的非常清楚。

2、肿瘤的病灶不大，卢老师病例展示了非常规范的放大留图顺序：边界、微结构、微血管、特征部位。并且在目标放大的标识上展示的非常清楚。对于这类病灶，有时候确定大小并不是件容易的事，尤其是在初步判断未分化型的，准确的边界确定其实是比较困难的，因为会有非癌上皮的覆盖存在，这会严重干扰病灶范围的确定。

达州市中西医结合医院 任小军 医生

胃窦小弯：萎缩背景上略微发红的隆起型病变，LCI下带有淡淡的黄色，这个肿瘤的可能性比较大，分化好。

窦体交界：断崖征明显+剩余黏膜，也是可以考虑肿瘤，分化差。

胃体上部大弯：色泽发白，但是边界不是很锐利，判断是有难度的。以上的背景和色泽观察LCI模式确实比较实用，全胃观察可以迅速的找到一些可疑病灶为进一步精细观察提供方向，提高了筛查的效率。