1、病例简介

患者男，69岁，体检行胃镜检查，无明显症状，无消化道肿瘤家族史，除菌史不详。

2、背景分析

萎缩性胃炎（C-3），胃窦、胃角、胃体小弯侧粘膜菲薄，血管透见，考虑萎缩性胃炎（C-3），

3、胃体小弯侧发现0-IIc样病变

1）白光+LCI+BLI:

白光：胃体小弯下部见0-IIc样病变，1.5*3.0cm，色泽发红。

LCI：色调呈紫包橙，边界清晰。

BLI：显示茶色调，弱放大可见DL+, IMSP+, IMVP+。

2）放大内镜

BLI-ME: 强放大模式下可见内部腺管结构存在，不规则，MV呈loop样。

3）超声图像

小探头超声：病变处胃壁层次结构存在，粘膜层呈低回声，粘膜下层完整。

4、内镜下诊断

背景粘膜：萎缩性胃炎（C-3）。胃体下部小弯0-IIc病变，

范围约1.5*3cm，Tub1，M层。活检病理：提示高级别上皮内瘤变。

5、治疗方案: ESD

6、第一次ESD术后病理：

HGIN, ly(0),v(0),LM(-),VM(-).

7、第一次随访复查：3个月后

白光

第一次随访内镜下在原先ESD疤痕的地方活检，病理阴性。

8、第二次随访复查：

18个月后，胃角粘膜肠化外观，粘膜颗粒感明显伴较多陈旧性出血点，边界不清，活检病理提示高级别上皮内瘤变。

9、精查胃镜

白光：胃角中央见ESD术后疤痕，疤痕局部粘膜发红，胃角后壁粘膜粗糙，边界不清，呈0-IIb样。

LCI：显示胃角中央ESD疤痕处粘膜呈粉色调，胃角后壁粘膜橙色调，边界较白光明显。

BLI：显示胃角中央ESD疤痕处至胃角后壁粘膜呈浅茶色调，可见边界。

BLI-ME: 当从病变周围黏膜向病变部位观察时，发现了急剧的V和S变化，确定了DL。关于V方面，未能辨识微血管；关于S方面，MCE呈弧状至圆形的形态，形状不均一，排列不规则，分布对称。另外，在一部分见有圆形的MCE，呈VEC pattern。根据VS分类系统判定为：缺乏微血管结构，表面微结构不规则，有明显的分界线（absent MV pattern plus irregular MS pattern with a DL），VEC pattern阳性，诊断为癌。

活检部位1

活检部位2

活检病理

两处活检均为高级别上皮内瘤变（实际上可以诊断中分化管状腺癌伴爬行生长模式）

10、ESD

11、术后病理

病理结果：WHO

肿瘤所在位置：胃角

标本大小：7.0*5.0*0.3cm

大体类型：0-llb型

病变范围：3.5*2.0cm

组织学类型：管状腺癌，癌组织呈不连续分布

组织学分型：低分化

浸润深度：限于粘膜内

脉管（-）神经侵犯（-）侧切缘（-）基底切缘（-）溃疡（-）

周围粘膜：慢性炎症++ 活动性 萎缩++ 肠化++ HP-

免疫组化：

CK(+), MUC5AC(+), MUC6(+), CDX-2(+), Hepatocyte(+),P53（异质性表 达）, Ki67(40%), CK20(-), MUC2(-), CgA(-), Pepsinogen1(-), CD10(-)

日本标准：牵手型胃癌（混合型）伴低分化

病理解读

1、ESD标本病理解读

重度肠化萎缩背景，肠化腺体增生扭曲

右边标记是典型爬行癌，左边背景腺体增生扭曲明显，有的是横向生长，都是肿瘤预备队

表面的绒毛样结构是残存的小凹，非肿瘤，下面是爬行癌

病变活检是典型爬行癌，ESD标本是重度肠化萎缩背景，肿瘤周围肠化腺体增生扭曲明显，有点除菌后的改变，腺体很不规则，肿瘤是中分化管状腺癌伴爬行癌的改变，有些爬行癌表面肿瘤露脸和不露脸交替存在，并有绒毛乳头样结构，另外在爬行癌中散在灶状低分化。

总结

       所谓的牵手型胃癌是一种低异型度的分化型腺癌， 它是又类似于肠上皮化生、缺乏细胞异型的腺管构成，恰恰就像肿瘤腺管之间牵着手一样以“手牵手”型吻合为代表，表现出特征性的结构异型。特征性的肿瘤腺管结构被比喻成字母的形状，有时也被称为“WHYX lesion”。由于大部分病例位于粘膜内，尤其是以增殖带的高度为中心向水平方向爬行样进展的病例，因袭也被称为“横向进展型胃癌”，基本上作为同义词被使用[1]。

       牵手型胃癌通常是作为粘膜内病变被发现。随着内镜诊断技术的进步，牵手型胃癌近年来被诊断的机会呈增加趋势，占早期癌的1.7%-2.9%。通常呈现低异型度的分化型腺癌增殖缓慢，有经过数年的随访观察内镜像也几乎没有变化的病例。另一方面，一部分病例经过去分化和向高异型度腺癌转化，从而转变为高恶性度腺癌。也有报道称在约60%的牵手癌可以观察到向低分化癌（印戒细胞癌、非充实型低分化腺癌）的转化[1]。该病例ESD术后病理可见爬行癌中散在灶性低分化。

       牵手型胃癌由于是与肠上皮化生类似的低异型度癌[2]，尽管牵手型胃癌中的癌腺显示出一种复杂的结构，称为“握手模式”。

     “WHYX模式”，但由于细微的细胞学异型性，这种肿瘤腺体可能看起来像是良性病变的“肠化生”。病理学家仍然经常错误地将牵手型胃癌诊断为良性非肿瘤性病变，例如肠上皮化生。具有低级别细胞异型性的牵手型胃癌实际上可能与肠化生非常相似。所以，活检难以明确诊断的病例并不少见，该病例在第二次活检时病理医生很难通过活检做出癌的诊断。该病例ESD术后病理可以见到重度肠化萎缩背景，肠化腺体增生扭曲。其中爬行癌区域的周边背景腺体增生扭曲更明显，有的是横向生长，都是肿瘤预备队。该病例最早发现时白光下的表现给笔者的感觉非常类似肠化的表现，但又似乎和肠化有区别，粘膜颗粒感更为明显。对于临床工作中如果遇到类似“比较特别的肠化”的情况要警惕牵手型胃癌的可能。

       另外，该病例在首次ESD术后18个月随访复查时发现了异时型胃癌。ESD被认为是早癌胃癌患者的标准治疗方法，然而由于内镜切除术可以避免大面积的胃粘膜切除，使有风险的胃得以保留。因此在剩余的有潜在风险的胃粘膜在原发病灶的另一个部位发生同时或异时性肿瘤是该创新手术的主要问题之一。因为ESD治疗后的定期胃镜检查对于及时发现局部复发或处于早期阶段的异时性癌症非常重要。

参考文献

1、早期胃癌の範囲診断 up to date. 胃と腸, 2020,55(1):92-95.

2、Fujita Y, Uesugi N, Sugimoto R, et al. Analysis of clinicopathological and molecular features of crawling-type gastric adenocarcinoma. Diagn Pathol. 2020 Sep 17;15(1):111.