本期讲座，吉田医师分别从以下方面讲解：

- 大肠ESD中局部注射的细节

- 大肠ESD中剥离的技巧

- 大肠ESD中重度纤维化病变的解决方法

*以下内容为部分摘要，完整内容敬请点击视频观看！

吉田医师首先介绍，大肠ESD局部注射需注意以下细节

• 局部注射液：一般使用透明质酸钠较多，生理盐水维持隆起的效果较差，使用黏稠度较高的注射液能够维持隆起。

• 局部注射针：如果是粘稠的局部注射液，则局部注射压会升高，导致一般的局部注射针无法注射。因此建议使用高流量的局部注射针，确保局部注射的准确度。

• 局部注射的部位：ESD中的局部注射，建议使病变隆起后，肌层和视野保持平行状态，便于后续剥离；若病变隆起后，肌层和视野呈垂直相对，则后续剥离很容易切到肌层。需注意EMR的局部注射位置和ESD的局部注射位置是不同的。

关于大肠ESD中的剥离技巧，吉田医师首先建议一个内镜医生需熟练掌握2种不同的ESD剥离刀的用法，以应对1种剥离刀难以操作的情况。吉田医师本人平时习惯使用1把前端型剥离刀和1把钳型剥离刀。

使用前端型剥离刀时（视频中使用的为FlushKnife），对于粗大血管，推荐试用刀头的球形部进行软凝，或者调成Effect1 10W（电刀设置）的强凝，可使血管在不破裂的情况下被凝断，减少了替换使用止血钳的时间，大幅减少操作时间。

使用钳型剥离刀时（视频中使用的为ClutchCutter），对于黏膜下层大小不同的血管，可一边使用凝固模式，一边进行剥离。通过快速地使用强凝，连续进行简洁且短暂的凝固，如此可一边抑制出血，一边进行剥离，该方法名为Rapid-step technique，建议各位医师尝试。对于呼吸运动明显的部位，钳型剥离刀可按住病变，将抓住组织、软凝和电切混在一起实施，提升操作的安全性。

※ESD剥离刀的详细使用方法请点击视频观看

最后吉田医师介绍到，重度纤维化是大肠ESD中风险非常高的危险因素，目前仍是ESD的难题之一。吉田医师首先推荐使用口袋法（PCM）进行处理。通过在病变下挖一个口袋，进入口袋后内镜会变得稳定，剥离速度明显提升。吉田医师团队对于重度纤维化的病例进行了研究^[1]，99例重度纤维化病例中共有21例病变实施了口袋法。结果显示导入口袋法后 手术时间明显缩短，成功率和一次性完整切除率上升至95.2%以上。

另外吉田医师设想了一个名为 “Open-Clutch Method”的方法，即使用钳型剥离刀（视频中为ClutchCutter），半打开刀身，使用电切模式挖掘两个洞，之后将洞作为锚定点来进行剥离切除，以解决切重度纤维化病变时剥离刀容易打滑的问题，并且可以和口袋法相结合。

此外还可以通过使用牵引器械，提升剥离面的可视性，以处理重度纤维化病变，也可和口袋法相结合。

※详细的口袋法及“Open-Clutch Method”操作视频请点击视频观看

特邀校对专家：李正良医生（复旦大学医学部八年制博士）

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参考文献：

[1] Yoshida N et al. Endosc Int Open 2018; 6:E975-E983