术中要点

1.【切开：01:50-14:58】镜子通过球降交界后尽量拉直，便于后续操作；因病灶巨大，传统充气ESD易胀气、诱发肠蠕动，故选择水下ESD；超细内镜更易钻入黏膜下层；难点在于病灶远端，先外周切开、由远及近分段切割；十二指肠黏膜无张力，镜身需灵活应变；优先挑切，慎用回刀，回刀风险高。

2.【剥离：14:58-36:26】重点处理乳头区域，十二指肠乳头操作风险高，需警惕胰腺炎、迟发出血穿孔，大范围病灶不建议创面封闭；精细剥离，减少热损伤、及时止血；临近收尾少量充气辨认边界，全程保持镜子稳定。

3.【创面处理：36:26-38:46】术后创面视野偏暗、伴黏液附着；处理后确认乳头情况，固有肌层完好，无穿孔，切除病灶超10cm。

术中要点

1. 【切开：07:58-11:52】在瘤体上方3cm左右建立一个黏膜下隧道入口，超细内镜建立隧道较为容易，也不会损伤固有肌层；朝着瘤体方向在黏膜层与肌层之间沿着肌层剥离，必要时术中用超声内镜引导定位瘤体，切开瘤体表面肌层充分暴露肿瘤，操作中注意血管，预防出血，采用水下操作减少纵隔气肿等并发症；

2. 【剥离：11:52-31:45】隧道内沿瘤体包膜进行剥离，尽量保护外膜，隧道内难牵引，超细内镜的灵活能帮助剥离，瘤体较大时适度扩大隧道入口，圈套取出瘤体；

3. 【止血：31:45-33:16】仔细探查隧道创面，确认无活动性出血；金属夹夹闭隧道入口，做到黏膜下层对黏膜下层闭合，保障愈合质量

性别：男

年龄：68

主诉：间断反酸烧心1年，发现胃早癌2月余

简要病史：患者1年前出现反酸烧心，PPI对症治疗。2月前胃镜示贲门下胃体大弯侧直径0.7cm片状黏膜粗糙发红。病理：（胃体）粘膜组织中度慢性炎，中度活动性，中度萎缩，部分腺体异型增生，结合免疫组化标记结果，考虑肿瘤性病变，异型增生腺体呈低级别上皮内瘤变。我院病理会诊：（胃体）部分腺体考虑高级别异型增生（WHO标准）。

既往史：2型糖尿病、高血压、动脉硬化、高脂血症、胆囊切除术后

个人史及家族史：吸烟40年，每天20支/天，有饮酒史，饮酒40年，白酒:2两/半月。

查体：浅表淋巴结无肿大，腹平软，无压痛，未触及包块。

辅助检查：腹盆CT：胃底及小弯侧胃壁略增厚，未见肿大淋巴结。

男，73岁

内镜所见：距门齿约30-38cm可见浅表隆起型黏膜病变，表面粗糙，其中距门齿33-36cm占管腔环周，病灶中央距门齿35cm处可见轻度隆起。BLI+ME下呈茶褐色改变，边界清晰，IPCL以AB分型呈B1、B2型为主，可见少量B3型血管，碘染食管病灶呈现不染区，粉红征(+)，余食管见散在小片状淡染区。

超声可见：将超声探头置于病灶处，可见黏膜层不均匀增厚，中央隆起处可疑浸润至黏膜下层，固有肌层完整、连续。