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王洪武:一例气管切开后气道闭塞的处理病例分享
王洪武:一例气管切开后气道闭塞的处理病例分享
病历资料
主诉:
气管切开术后7月余,间断咳痰喘5月余
现病史:
- 2021-01-16 颅脑复合伤,一直气管插管及保守治疗,20天后拔出气管插管
- 2021-03-01 突发呼吸费力,呼吸音粗,躁动明显,双颊及口唇紫绀明显,胸骨上窝可闻及喘鸣音,三凹症明显,再次气管插管,转入ICU继续治疗
- 2021-03-08 尝试拔管,拔管后2小时患者血氧进行性下降,声门可闻及明显吸气样哮鸣音,紫绀明显,再次气管插管,插管时可见声门处水肿充血明显,予6.5号气管插管,气管插管过声门受阻明显
- 2021-03-15 行气管切开,予塑料套管
- 2021-04-20 就诊于同仁医院,予更换为金属套管至今
- 2021-07-20 再次就诊于同仁医院,复查颈部CT提示:气管切开并插管后,环状软骨及双侧杓状软骨形态欠自然,局部喉结构紊乱,气道狭窄。双侧声带、室带增厚,喉腔狭窄。现患者仍间断咳嗽咳痰,伴喘促,痰白粘多难咯,携带气切套管状态,套管通畅,逐渐不能讲话,堵管后呼吸困难
诊断:
- 气管切口上方气道闭塞(Ⅰ区)
- 气管切开后
- 颅脑复合伤后
CT影像
(颈部+胸部)CT平扫: 气切口上方管腔狭窄,部分管腔闭塞
治疗过程
1. 第一次气管镜下处理(2021-06-28)
镜下可以看到肉芽将气管堵住,为气切口上方一个肉芽肿引起的闭塞。先使用硬镜进行铲切,再使用圈套器将肉芽取出,将狭窄段撑开。
2. 第二次气管镜下治疗(2022-01-14)
2022年1月复诊观察气道狭窄严重,使用4.5mm儿童硬镜进行扩张后使用6.5mm硬镜将狭窄段撑开。过程中注意缓慢插入,避免由于过快引起的撕裂。扩张后管腔明显扩大。
3. 第三次气管镜下表现及治疗(2022-04-27)
2022年4月,病人无法讲话,声带水肿,肉芽及瘢痕组织引起闭塞。
瘢痕很硬,但管腔未完全堵死,可以看出方向,通过硬镜进行铲切,铲切时需注意方向,避免铲到纵隔或者食道。硬镜可以起到铲切和扩张的作用。
低温等离子治疗:打通后将肉芽处理,使用电切针将瘢痕切除。
3. T管置入(2022-05-25)
2022年5月复查,治疗后管腔明显扩大,声门下5毫米到1公分的位置,并置入T型管。
讨论及总结
1. 气道闭塞的处理:
> 打通气道:硬镜铲切、扩张(气道闭塞可以通过电切针打通,尽量不要使用激光,激光较难掌握方向,且切割范围较小)
> 必要时置入硅酮支架或T管
2. 操作过程中注意不要打歪到食管或者纵隔,避免大出血。
Q&A
Q1: 镜下治疗后放置支架多久可以取出?
A1: 无定论。一般情况下,至少放置6-8个月。一般支架置入之后3个月到半年可以塑形,需根据是否产生肉芽肿以及支架完整性的情况是否取出。
Q2: 是不是描述成狭窄而不是闭塞比较合适,闭塞是否有死亡风险?
A2: 闭塞有更高的死亡风险,100%的狭窄就算是闭塞。此病例确实为闭塞。
Q3: 高位气道狭窄,累及声门,需要多久处理一次?
A3:根据病人情况决定多久处理一次,本例病人基本上一到两个月处理一次,高位气道狭窄比较棘手,需要处理5-7次之后病情才能稳定。 反复处理容易出现瘢痕和肉芽。
Q4: 气切后的气道狭窄和插管后的气道狭窄有何异同?处理方式方法相似吗?有没有特别注意的不同点?谢谢老师!
A4: 有很大的不同,具体可参照王洪武教授2017年于国际呼吸杂志发表的《207例气管切开/气管插管后良性气道狭窄的疗效分析》。
Q5: T管的时机是什么?多少次治疗后再考虑?
A5:
Q6: 怎么评估用几号硬镜扩张?还能保障扩张以后不损伤支气管…
A6: 根据病人气管上端狭窄情况进行确定。
Q7: 切完后应用冷冻技术是不是就能减轻瘢痕形成?
A7:对的,切完后可以使用冷冻延缓瘢痕形成。
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实验室检查:血分析: WBC:5.4x109/L,中心粒细胞百分比: 66.2%; 肺部肿瘤标志物系列: 胃泌素释放肤前体: 50.87pg/mL(0-37.7); 血曲霉菌半乳甘露聚糖0.82 (0-0.5); 肝功、肾功、血凝常规等未见明显异常。
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