病历资料

主诉：

气管切开术后7月余，间断咳痰喘5月余

现病史：

- 2021-01-16 颅脑复合伤，一直气管插管及保守治疗，20天后拔出气管插管

- 2021-03-01 突发呼吸费力，呼吸音粗，躁动明显，双颊及口唇紫绀明显，胸骨上窝可闻及喘鸣音，三凹症明显，再次气管插管，转入ICU继续治疗

- 2021-03-08 尝试拔管，拔管后2小时患者血氧进行性下降，声门可闻及明显吸气样哮鸣音，紫绀明显，再次气管插管，插管时可见声门处水肿充血明显，予6.5号气管插管，气管插管过声门受阻明显

- 2021-03-15 行气管切开，予塑料套管

- 2021-04-20 就诊于同仁医院，予更换为金属套管至今

- 2021-07-20 再次就诊于同仁医院，复查颈部CT提示：气管切开并插管后，环状软骨及双侧杓状软骨形态欠自然，局部喉结构紊乱，气道狭窄。双侧声带、室带增厚，喉腔狭窄。现患者仍间断咳嗽咳痰，伴喘促，痰白粘多难咯，携带气切套管状态，套管通畅，逐渐不能讲话，堵管后呼吸困难

诊断：

- 气管切口上方气道闭塞（Ⅰ区）

- 气管切开后

- 颅脑复合伤后

CT影像

（颈部+胸部）CT平扫:  气切口上方管腔狭窄，部分管腔闭塞

治疗过程

1. 第一次气管镜下处理（2021-06-28）

镜下可以看到肉芽将气管堵住，为气切口上方一个肉芽肿引起的闭塞。先使用硬镜进行铲切，再使用圈套器将肉芽取出，将狭窄段撑开。

2. 第二次气管镜下治疗（2022-01-14）

2022年1月复诊观察气道狭窄严重，使用4.5mm儿童硬镜进行扩张后使用6.5mm硬镜将狭窄段撑开。过程中注意缓慢插入，避免由于过快引起的撕裂。扩张后管腔明显扩大。

3. 第三次气管镜下表现及治疗（2022-04-27）

2022年4月，病人无法讲话，声带水肿，肉芽及瘢痕组织引起闭塞。

瘢痕很硬，但管腔未完全堵死，可以看出方向，通过硬镜进行铲切，铲切时需注意方向，避免铲到纵隔或者食道。硬镜可以起到铲切和扩张的作用。

低温等离子治疗：打通后将肉芽处理，使用电切针将瘢痕切除。

3. T管置入（2022-05-25）

2022年5月复查，治疗后管腔明显扩大，声门下5毫米到1公分的位置，并置入T型管。

讨论及总结

1. 气道闭塞的处理：

> 打通气道：硬镜铲切、扩张（气道闭塞可以通过电切针打通，尽量不要使用激光，激光较难掌握方向，且切割范围较小）

> 必要时置入硅酮支架或T管

2. 操作过程中注意不要打歪到食管或者纵隔，避免大出血。

Q&A

Q1: 镜下治疗后放置支架多久可以取出？ 

A1: 无定论。一般情况下，至少放置6-8个月。一般支架置入之后3个月到半年可以塑形，需根据是否产生肉芽肿以及支架完整性的情况是否取出。

Q2: 是不是描述成狭窄而不是闭塞比较合适，闭塞是否有死亡风险？

A2: 闭塞有更高的死亡风险，100%的狭窄就算是闭塞。此病例确实为闭塞。

Q3: 高位气道狭窄，累及声门，需要多久处理一次？

A3：根据病人情况决定多久处理一次，本例病人基本上一到两个月处理一次，高位气道狭窄比较棘手，需要处理5-7次之后病情才能稳定。 反复处理容易出现瘢痕和肉芽。

Q4: 气切后的气道狭窄和插管后的气道狭窄有何异同？处理方式方法相似吗？有没有特别注意的不同点？谢谢老师！

A4: 有很大的不同，具体可参照王洪武教授2017年于国际呼吸杂志发表的《207例气管切开/气管插管后良性气道狭窄的疗效分析》。

Q5: T管的时机是什么？多少次治疗后再考虑？

A5:

Q6: 怎么评估用几号硬镜扩张？还能保障扩张以后不损伤支气管…

A6: 根据病人气管上端狭窄情况进行确定。

Q7: 切完后应用冷冻技术是不是就能减轻瘢痕形成？

A7:对的，切完后可以使用冷冻延缓瘢痕形成。