内容摘要

- 病例一：冷冻肺活检 [00:00-08:14]

- 病例二：EBUS-TBNA [08:15-13:07]

- 病例三：ECMO辅助下气管介入治疗 [13:08-23:12]

- Q&A讨论 [23:13-38:55]

病例一：冷冻肺活检

患者：男性，69岁

主诉：因“咳嗽、发热一月，发现肺占位20天”于2024-05-01就诊我院。

患者1月余前反复出现咳嗽、咯痰，为少许白色粘痰，伴畏寒、发热。曾在××医院就诊，查胸部CT示：右肺中下肺炎，近端占位待排，两肺散在炎症，纵隔多发淋巴结，右侧少量积液。住院先后予以亚胺培南西司他丁、哌拉西林他唑巴坦、莫西沙星抗感染，复查胸部CT病灶有进展，后转至盐城市××医院就诊，查T-SPOT阴性，04-12查气管镜：气管及两侧支气管粘膜稍充血，管腔通畅，未见狭窄及新生物、出血。拒绝经皮肺穿刺，后到上海市××医院就诊，查ENA抗体谱阴性，抗酸杆菌阴性。04-26行气管镜检查，肺泡灌洗液NGS：鲍曼不动杆菌、产气克雷伯杆菌、EBV、CMV。超声支气管镜检查，术后病理：（纵隔4R+7组淋巴结）见上皮细胞、淋巴细胞及组织细胞。04-28行锁骨上淋巴结穿刺活检，病理：见淋巴细胞及组织细胞。

既往史：既往有慢性胃炎

血液检查：

血气：PH7.464 PaCO2 34.3mmHg PaO2 71.1mmHg 乳酸 2.76mmol/L

呼吸道病毒6项、新冠核酸阴性

血常规：白细胞 9.40×109，N 0.917 L 0.054；PCT 3.52ng/ml

血生化：肝酶谱正常，白蛋白 23.3g/L，肾功能正常

IL-4 4.95pg/ml IL-5 3.59pg/ml IL-6 6.02pg/ml IL-10 5.17pg/ml

ENA抗体谱正常、风湿三项正常

CT图像：右上肺病灶一直在进展。以实变为主，外周有些磨玻璃。

诊疗经过

05-01 哌拉西林他唑巴坦抗感染、氨溴索化痰、二羟丙茶碱、复方异丙托溴铵平喘

05-02 停哌拉西林他唑巴坦，改用美罗培南抗感染，加用甲泼尼龙抗炎

CT显示药物治疗后，病灶开始有吸收。

05-06 在全麻下经硬质支气管镜行冷冻肺活检术

病理：肺泡组织慢性炎伴肺泡上皮非典型增生，间质纤维组织明显机化

预后：2024年10月，病灶完全吸收。

病例二：超声支气管镜纵隔淋巴结穿刺活检

患者：女性，69岁

主诉：

因“发现肺占位4天”于2024-05-24就诊我院

患者4天前体检，查胸部CT示：两肺多发结节，考虑转移可能大；两肺部分炎症；纵隔占位，考虑MT可能大；纵隔淋巴结肿大，右侧胸腔少量积液。

既往史：既往体健，无吸烟史

入院检查：入院后查胸腹部增强CT：两肺肿块及多发结节，纵隔、双肺门、右锁骨上淋巴结肿大，考虑MT可能；左肺下叶感染，局部粘液栓形成可能；腹部CT未见明显异常。

05-24 CT图如下：

头颅增强MRI：未见异常

血CEA 13.69ng/ml 角质蛋白19片段 15.66ng/ml

全麻下EBUS-TBNA: 穿刺2R、4R组淋巴结

06-05外院PET-CT：左肺下叶背段肿块，两肺多发结节，左侧颈部、双侧锁骨上、纵隔及双侧肺门肿大淋巴结，均见FDG道谢增高，考虑MT。

病理：（2R、4R淋巴结穿刺标本）少量异型增生的腺体，考虑腺癌不能排除

基因报告

诊断：左下肺腺癌 cT4N3M1a IV期

病例三：ECMO辅助下气管介入治疗

患者：男性，70岁

主诉：因“反复咳喘9月余，加重12天”于2024-12-21就诊××医院，患者9月余前反复出现咳嗽、咯痰，为白色粘液痰，伴活动后胸闷、气喘，曾多次在外院治疗，具体治疗不详，疗效欠佳。12天前患者咳喘加重，到××医院就诊。

既往史：既往有高血压、糖尿病病史。4年前因骨肿瘤在他院行右侧股骨置换术，具体病理不详.

辅助检查：

查血气：PH 7.462 PaO2 43mmHg，PaCO2 28.1mmHg 血氧饱和度 78.7% 乳酸 5.9mmol/L

血常规：白细胞 12.36×109，中性粒细胞 82%，淋巴细胞 11.1%，血红蛋白 162g/L

白介素6 33.84 降钙素原 0.08

胸片：右肺不张

予以无创呼吸机辅助通气治疗，患者血氧饱和度不能维持在正常水平。

患者出现意识模糊，改用有创呼吸机辅助通气，

SIMV-PRVC:氧浓度80%，PEEP 10，VT 480,R15次/分，

血氧饱和度维持在90%左右。

2024-12-22 CT 图像: 右主支气管及分支管腔内结节伴右肺完全不张。左肺下叶部分实性结节。右侧胸腔少量积液。主动脉局部管壁钙化。

床边支气管镜检查：右主支气管开口处见新生物完全堵塞右主支气管，新生物越过隆突，堵塞大半左主支气管。新生物表面覆盖白色坏死组织。气管镜勉强进入左主支气管，左肺各叶段支气管管腔通畅，未见新生物。

追溯病史，2024-03-18腔内可见隆起，4-22隆起变大，11-29 新生物生长到中间段支气管。到12-22，完全堵塞，右肺完全不张。

2024-12-22 CT

诊疗经过

2024-12-25联系我院会诊

患者于2024-12-26 11:16转至我院就诊，予以有创通气。

生命体征： T 36.7℃ P 119次/分 R 28次/分 血压 134/86mmHg SP02 62%

16时患者病情进一步加重，有创通气（氧浓度100%），血氧饱和度降至50%，心率160-180次/分，血压降至 50/30mmHg。

在ECMO辅助下经支气管镜行支气管病损切除

2024-12-27上午撤ECMO下午床边胸片，右肺基本打开，但左肺出现磨玻璃影。

2024-12-30

CT显示右肺基本复张，左肺磨玻璃影，牵拉性支气管扩张，考虑病人院内感染。

 气管镜检查：右肺支气管通畅，右中叶右下叶通畅。

NGS显示黄曲霉、支原体、孢疹病毒、EB病毒。予以ICU的用药情况。莫西沙星、伏立康唑、阿昔洛韦抗感染，甲泼尼龙抗炎。

第二次NGS，病原体类似上次。

病理：（右主支气管开口新生物）恶性肿瘤伴坏死，结合病史考虑软骨肉瘤可能性大，建议免疫组化进一步明确，坏死组织中可见大量PAS染色(+)、六胺银染色（+）的呈锐角分支的菌丝，菌丝一端可见孢子，符合黄曲霉。

免疫组化结果：CK-P(-),CK-L(-),Vim(+),S-100(-),CD31(-),Ki-67(约10%+),IDH-1(-) 右主支气管开口新生物：符合转移性高级别粘液性软骨肉瘤。

2025-1-19 CT显示左肺病灶明显吸收。

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讨论嘉宾：

王洪武 | 北京中医药大学东直门医院  

李春 | 复旦大学附属中山医院