内容摘要

- [00:00-14:18] 病例分享

- [14:19-22:37] Q&A讨论

病例资料：

患者：女，10岁。

主诉：

• 意外从3米楼层坠落伤后昏迷，送往我院重症监护病房。初步诊断：创伤性蛛网膜下出血、额叶出血、脑挫伤、额颞叶出血、中颅凹骨折、额骨骨折、颞骨顶骨骨折、创伤性颅内积气、肺部感染、低钾血症、高乳酸血症。

• 经过插管抢救13天后，拔管转入神经外科康复治疗。

• 拔管后次日，患儿突然出现刺激性咳嗽及喘鸣症状，提示可能存在气道阻塞问题。病情危急，随时可能因窒息、急性呼吸衰竭而危及生命。

2025年2月23日 气道三维重建：

气道三维重建检查提示，在原气管插管位置有长约4cm的气管狭窄段。

2025年2月23日 胸部CT：

气管上段有厚管状的假膜附着气管壁，气管上段呈“同心圆”状。

2025年2月25日 行全麻支气管镜检查及诊治：

• 术前准备： 麻醉科团队迅速完成术前准备，确保患儿处于全麻状态，并成功插入喉罩，为支气管镜操作提供安全通道。

• 声门下约1cm位置可见大量坏死物及假膜附着于气管壁，长度约4公分；其中，部分假膜已形成单向活瓣，气管最窄处狭窄段已超过75%。

• 行活检钳、冷冻探头清除气道内假膜及坏死物，患儿管腔恢复通畅，气道黏膜相对光滑、完整，没有明显瘢痕或气道狭窄。

• 术后复苏：术后患儿复苏情况良好，呼吸恢复顺畅，各项生命体征逐渐趋于稳定，安返神经外科进行后续治疗。

2025年3月3日 胸部CT复查：

术后胸部CT提示，患儿气管恢复通畅，管腔无明显狭窄。

病理结果：

（内镜活检组织）大量纤维蛋白组织伴类细胞浸润，局部见少许纤维组织及状上皮，细胞未见异形，请结合临床。

（灌洗液）未检出恶性细胞。

小结：

• 对于气管阻塞性纤维素性假膜（OFTP）的患者诊断，支气管镜检查是关键。由于疾病罕见且症状易与其他并发症混淆，加之X线胸片常无法明确气管狭窄，因此早期诊断面临挑战。

• 确诊OFTP立即支气管镜介入治疗，快速清除气道内假膜，畅通气道，辅以激素、抗生素等药物治疗，以控制炎症和感染。密切监测患者病情，必要时再次插管或进行气管切开。

拓展知识点总结：

1、气管阻塞性纤维素性假膜（OFTP）：

• 定义：一种罕见而严重的并发症，发生在气管插管操作后，气管壁上形成厚管状假膜，气管插管拔除后导致气管阻塞，进而产生呼吸困难、喘鸣、急性呼吸衰竭或室息死亡等。OFTP发病率低，易漏诊或误诊。

• 特征：其特征在于气管壁上形成厚管状假膜，多发于声门附近，也可位于气管中段、末端或整个气管。

• 特点：

        1) 插管后短期发展可能性：即使是短期插管，OFTP也能发生发展，这表明其与插管时间长度并非绝对相关。

        2) 拔管后呼吸系统症状：拔管后可能立即出现不同程度的呼吸系统症状，甚至在某些情况下可能无明显症状。

        3) 支气管镜检查结果：支气管镜检查显示拔管后的厚管状假膜导致气管阻塞。

        4) 组织病理学证据描述：病灶中存在无菌的纤维素性蛋白、多形核炎症细胞浸润以及坏死脱落的气管上皮细胞。

• 症状：

        1) 刺激性咳嗽：是由于气管内假膜引起的气道刺激反应。

        2) 喘鸣和呼吸困难：表明气道阻塞导致的通气不足。

        3) 急性呼吸衰竭：是由于气管狭窄导致的严重呼吸功能障碍。

• 病因与发病机制：

        1) 病因明确：主要病因是由于气管插管操作不当或患者个体差异所致，多见于重症监护室患者，特别是当插管时间超过48小时后，显著增加了发生风险。提示医生需严格掌握插管时间，合理选择气管插管位置，密切观察拔管后呼吸情况。

        2) 发病机制：当气管插管气囊压迫气管壁，导致气管黏膜损伤时，气管黏膜缺血损伤，气管黏膜下出血、坏死并发严重炎症反应，大量纤维蛋白渗出及中性粒细胞浸润，促成了假膜的形成。假膜主要由纤维素、多核白细胞及坏死脱落的上皮组织构成。

        3) 危险因素：除了插管时间，其他危险因素还包括患者的基础健康状况、免疫状态及个体差异等。吸烟、呕吐、误吸等这些因素可能使特定患者群体更易发生OFTP，需引起关注。

• 并发症：如果未能及时采取有效救治措施，OFTP可能迅速进展为急性呼吸衰竭或窒息，导致患者迅速窒息死亡，强调早期诊断和紧急处理的重要性，以挽救患者生命，降低死亡率。

• 诊断方法：

        1) 气道三维重建：提示气管上段狭窄。

        2) 影像学检查：CT可见气管狭窄等特征性改变。

        3) 支气管镜检查：确诊气管内纤维性假膜。

        4) 病理性检查：纤维素性蛋白、多核白细胞浸润、坏死脱落的上皮组织。

• 支气管镜介入治疗：

        1) 直视下清除假膜：通过直视下操作，精准清除气道内纤维素性假膜，有效解除气管阻塞，缓解呼吸困难等症状。

        2) 精细修复气管：在清理假膜的基础上，还需采用活检钳、冷冻探头及高频电圈套等先进工具，对气管上段进行精细修复，确保气道畅通无阻，恢复呼吸功能。

        3) 术后紧密观察：术后紧密观察患者病情变化，及时发现并处理可能发生的出血、气道痉挛等并发症，确保患者生命安全。

2、常见气管插管并发症：

• 气管肉芽组织增生

• 气管瘢痕狭窄

• 气管软化

3、气管阻塞性纤维素性假膜（OFTP）与气管瘢痕狭窄的鉴别要点

• 病史与诱因的对比分析：OFTP常与近期机械通气、感染或创伤性操作史相关，而气管瘢痕狭窄则多见于长期气道损伤史，如气管插管超过72小时或反复气道手术的患者。

• 内镜下表现的差异：在内镜检查中，OFTP表现为假膜易剥离，黏膜糜烂但无纤维化。瘢痕狭窄则呈现为管腔固定性狭窄，黏膜纤维化、僵硬。

• 影像学特征对比：OFTP在CT影像上表现为管腔内非对称性软组织影，周围伴随明显的炎症反应。气管瘢痕狭窄则显示为管腔均匀性狭窄，管壁增厚并伴有纤维化。

• 临床处理与治疗建议：OFTP治疗通常包括去除假膜和处理潜在的感染或炎症。而瘢痕狭窄可能需要更为复杂的干预，如球囊扩张术或手术切除瘢痕组织。

• 治疗反应差异：OFTP患者在清除假膜后，症状通常会迅速缓解且不易复发。气管瘢痕狭窄患者则需要通过反复的扩张治疗或手术修复，并且容易出现复发。

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讨论嘉宾：

王洪武 | 北京中医药大学东直门医院 

袁姝华 | 上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心