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病例资料：男，71岁。

主诉：反复咳喘2年，再发加重半月。

既往史：2年前出现咳嗽、咳痰，多在活动后及闻及刺激性气味后出现，伴喉鸣，外院平喘治疗（具体不详）好转。半月前喘息较前加重，休息状态下仍感呼吸困难明显，活动明显受限。伴咳嗽、黄白色泡沫痰，痰中带少许血丝，吞咽食物时感咽部刺痛感，外院治疗无好转。

曾患高血压5年，最高血压180/90mmHg，服用“硝苯地平缓释片20mg/日”治疗，自诉血压控制可。患有“脑梗死”2年，无明显后遗症。

个人史：烟龄35年，10支/日，戒烟3年。饮酒35年，偶尔饮酒，戒酒3年。

查体：神志清楚，精神欠佳，呼吸急促，轻微活动即出现呼吸窘迫。口唇发绀，桶状胸，叩诊过清音，双肺呼吸音粗，双肺闻及双相哮鸣音，未闻及湿性啰音。

2024-10-23胸部+全腹CT，胸部增强CT：主支气管受压，管腔狭窄，增强CT扫描显示占位及淋巴结不均匀强化；食管全程管壁增厚，食管胸中段走行区占位且周围多发肿大、坏死淋巴结融合成片，考虑食管胸中段癌变并多发转移淋巴结，建议食管镜检查。肝胆胰脾、双肾、膀胱平扫 未见异常。

2024-10-23急诊纤支镜检查：双侧主支气管外压性重度狭窄、浸润性生长：考虑肿瘤？

初步诊断：

1. 中央气道狭窄：外压？肿瘤侵犯？

2. I型呼吸衰竭；

3. 食管胸段软组织占位待查：炎性？恶性？

4. 纵隔淋巴结肿大性质待查：炎性？恶性？

5. 慢阻肺待排查；

6. 高血压。

诊疗方案：

1. Y型气道支架和硅酮支架置入：中央气道肿瘤侵犯，双侧主支气管重度狭窄，呼吸窘迫，左、右主支气管狭窄程度均＞80%；肿物考虑恶性肿瘤，气道内浸润性生长；

2. 由于患者呼吸窘迫，支架定制需要时间。备选应急方案：检测氧饱和度，随时准备建立人工气道，预备双腔气管导管，保障单肺通气。

2024-10-23手术过程：

气管插管及急诊手术：

• 患者病情急剧恶化，持续无创呼吸机通气过程中氧饱和下降至65-70%，意识淡漠，立即启动应急预案：

• 经口气管镜插管：采用双腔气管插管导管，插管顺利。

• 单肺通气，外接有创呼吸机辅助通气维持氧饱和度90%，患者血压下降，考虑镇痛镇静药物所致，予去甲肾上腺素升压，维持血压90-100/60-80mmHg，留置中心静脉，监测CVP。

• 患者病情危重，时间紧迫，折中考虑后，拟放置双侧主支气管直筒金属覆膜支架（右主支气管预备20x10-14mm，左主支气管预备30x10-14mm）。

支气管支架置入术：

• 全身麻醉顺利，硬质支气管镜尖段插入气管，顺利到达隆突开口上3cm，电子支气管镜经硬镜通道引导。

• 氩气刀消融：分别予左、右主支气管肿瘤侵犯处行氩气刀肿瘤消融术，球囊扩张（12mm）扩张30s。

• 金属覆膜支架放置：右主支气管管腔内放置金属覆膜支架（20*12mm）、左主支气管管腔内放置金属覆膜支架（30*12mm），分别行支架内球囊扩张塑型，放置成功，位置固定。

术后患者复苏，续贯无创呼吸机维持氧饱和度＞90%；安返病房后，鼻导管吸氧下监测氧饱和度＞90%。呼吸窘迫缓解，进食后胸骨后疼痛及胸闷缓解。

术后评估及随访：

2天后支气管镜复查：双侧气管畅通，支架未见移位。

1个月后支气管镜随访：未出现支架移位、感染等并发症，咳嗽、气喘症状明显缓解，生活质量显著提高。

1个月后胸部CT复查：

病理结果：

免疫组化结果：CgA(-)，Syn(+)，TTF-1(+)，Napsin A(-)，CK7(-)，p40(-)，p63 (-)，CK5/6(-)，Ki67(+，约85%)。

特染：VG(+)。

诊断结果：小细胞肺癌。

小结：

1. 恶性中央气道狭窄，呼吸窘迫，建立人工气道是关键。

2. 应急方案制定提高抢救成功率。

3. 急诊支架放置时应因时因地选取，确保生命安全第一位。

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讨论嘉宾：

王洪武 | 北京中医药大学东直门医院 

张继华 | 玉溪市人民医院