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病例资料：男，71岁。

主诉：进食哽噎2月余。

现病史：患者于2月余前出现进食哽噎，进食米饭时明显，哽噎进行性加重，有少许咳嗽，活动时稍感胸闷，无胸痛，无恶心、呕吐。

他院检查：至当地县人民医院就诊，考虑食管占位。后至本市他院检查治疗：食管管壁不均匀增厚；肺气肿；左肺结节；左肺上叶钙化灶；双侧胸膜稍增厚；少量心包积液；腹膜后淋巴结稍大。胸部+全腹部CT平扫+增强结果提示：食管多发隆起并狭窄，考虑食管肿瘤? 患者病理未明确诊断。

为进一步治疗来我院就诊，以“食管狭窄”收入肿瘤科治疗。患者精神一般，进食流质，体重近2月下降约7Kg。

既往史：既往有高血压病史。

个人史：吸烟40余年，每日5支，未戒；有饮酒30余年，白酒3两/日，戒酒2月。

体格检查：

• 一般情况：体温36.2℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压139/82mmHg，指脉氧90%。神志清楚，查体合作。

• 心脏、腹部：心率92次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

• 肺部：胸廓无畸形，听诊两肺呼吸音减弱，两肺未闻及明显干湿性啰音。

辅助检查：

• 血液检测：血常规白细胞3.46×10⁹/L偏低，血红蛋白、血小板指标正常。凝血功能无异常。

• 肿瘤标志物：鳞状细胞癌相关抗原、细胞角蛋白19片段、神经元特异性烯醇化酶均正常。癌胚抗原（CEA）升高，为102.08ug/L。

2025-02-06 肺部增强CT：

• 两肺明显肺气肿，见散在直径约2-5mm肺结节。右肺上叶后段、左肺上叶前段见少许磨玻璃影，边缘模糊；

• 各叶、段支气管腔通畅；两侧胸膜腔未见积液；

• 食管上段管腔明显扩张；食管中下段管腔狭窄、管壁明显增厚，增强轻度均匀强化，与左主支气管后壁和胸主动脉管壁分界不清；

• 纵隔内见数个稍大淋巴结，中度均匀强化；心包腔可见弧形水样密度影。
  

初步诊断：

1.    中下段食管壁增厚并腹腔淋巴结肿大，考虑恶性病变可能

2.    纵隔淋巴结稍大

3.    两肺微小结节，建议年度复查

4.    两肺磨玻璃影，考虑感染性病变可能

5.    两肺肺气肿

2025-02-07胃镜检查：

镜下提示：

1.    食管狭窄

2.    食管黏膜下隆起（平滑肌瘤？）

目前诊断：

1.    食管狭窄，食管肿瘤？

2.    慢性阻塞性肺病？

3.    高血压病

完善检查：

肺功能检查、血气分析：FEV1/FVC62%，FEV1占预计值百分比38%，二氧化碳分压正常，氧分压偏低，提示：重度肺功能障碍。

心脏彩超检查：未见明显结构形态病变。

初步治疗：

因患者患有重度肺功能障碍，需先改善肺功能，才能予以后续治疗。

药物治疗：

1.    继续抑酸护胃、补液对症治疗

2.    解痉平喘：多索茶碱0.2 qd  ivgtt

3.    抗炎：甲泼尼龙琥珀酸钠40mg qd  ivgtt

4.    同时予以吸入剂：布地格福吸入气雾剂 2吸bid

治疗后复查肺功能、血气分析：

FEV1/FVC71%，FEV1占预计值百分比65%，二氧化碳分压、氧分压改善。

2025-02-11 支气管镜检查、EBUS-TBNA术：

全麻下硬镜置入，行支气管镜检查，右主支气管、右肺上、中、下叶各段支气管无异常。左主支气管、左上叶各段支气管无异常，左下叶支气管开口局部黏膜隆起、肥厚充血，于此处行EBUS-TBNA活检穿刺。

后续：患者经过一个疗程治疗后，进食梗阻情况得到改善。

病理学结果：

EBUS-TBNA（活检）：送检气管黏膜组织散在可见少量非典型细胞，挤压变性明显，结合HE形态及免疫组化结果，倾向小细胞癌，请结合临床。

免疫组化结果：蜡块‚，CX5/6（-），p40（-），TTF-1（+），NapsinA（-），CD56（弱+），Syn（-），CgA（-），Ki-67(85%+)，AEI/AE3（+），p53(突变型+)。

最终诊断：

1.    左肺恶性肿瘤（T4N1M0 IIIA期 纵隔型)

2.    食管狭窄

3.    慢性阻塞性肺病

4.    高血压病

拓展知识

EBUS-TBNA优势：

1.    可以探查患者的气管壁、气道外血管和纵隔淋巴结，还可以直接在超声引导下进行操作，有效规避传统针吸活检技术中的风险，进一步扩大检查区域。

2.    通过清晰地展现纵隔内血管分布、淋巴结肿大以及血管、淋巴结与占位性病变之间的联系来保障穿刺的成功率，减少对周围血管的损伤，提高患者检查的安全性。

EBUS-TBNA应用注意事项：

1.    活检顺序：为防止各站之间标本的污染，应该在活检、刷检之前、气道内未被污染前进行EBUS-TBNA。如果先做了活检、刷检，气道内可能存在有肿癌细胞，在穿刺过程中，如果肿瘤细胞进入到活检针内，再进行涂片，有可能让分期结果产生差别。

2.    穿刺次数：1）对于恶性肿瘤患者，在一个102名NSCLC患者的163个纵隔淋巴结研究中，一次针吸的取材充分率为90.1%，三次取材的充分率可达100%。每次淋巴结穿刺三次可获得最大收益。2）对于患结节病的病人，在17例患者中，一针的阳性率达到60%，三针的阳性率97%，而四针的阳性率则达到100%。

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讨论嘉宾：

王洪武 | 北京中医药大学东直门医院 

张继华 | 玉溪市人民医院