内容摘要

- [00:00-13:26] 病例分享

- [13:27-18:19] Q&A讨论

病例1：

患者：女，7岁3个月。

主诉：患儿咳嗽2周，发热4天。外院检查结果提示白肺，气管镜观测到左肺大肉芽，疑似管腔内有异物。

2024.03外院胸部CT：

肺炎，左肺下叶不张；左主支气管前壁软组织密度影突起，局部支气管变窄，左肺下叶支气管不通畅；纵隔淋巴结大；左侧胸腔积液。

诊疗过程：

当日胸部CT：

隆突下淋巴结肿大。

第一次常规支气管镜检查+TBNA穿刺：

• 左主支气管有较大的肉芽，行活检钳摘除肉芽，送检。

• 下方管腔通气，并无异物。灌洗后有分泌物。

• 隆突下淋巴结行TBNA穿刺，送检。

第一次病理结果：

活检标本：（左上肺）小片纤维素样物伴局部纤维母细胞增生及炎细胞浸润。

TBNA标本：小片纤维组织伴出血及淋巴细胞、较多中性粒细胞浸润，局部见少量纤毛柱状上皮。

第一次介入检查治疗后，检查结果呈阴性，但患儿持续发热，症状并未改善。再次进行胸部CT复查。

胸部CT复查：

左肺下叶不张较前有所改善，余两肺病灶较前有所增多；左主支气管及上、下叶支气管及其部分分支管腔局部不通畅，较前有所加重，新生物形成可能；纵隔多发肿大淋巴结；左侧胸腔积液较前略有减少。

随病情进展，患儿颈部淋巴结肿大明显。精神状态较差，出现高热、气急等症状。考虑再次行支气管镜检查。

第二次支气管镜介入治疗+EUS-FNA活检：

• 左主支气管处新生肉芽堵塞管腔，行电圈套器圈套、活检钳钳取、电刀的方式进一步开通左主支气管管腔。

• 考虑到患儿左肺代偿不足、年龄较小、难以通过喉罩进行EBUS-TBNA等因素，改为行EUS-FNA，经食道进行纵隔淋巴结穿刺，共5次，但并未取到满意标本。

• 对颈部淋巴结活检取样。

第二次病理结果：

（右颈部淋巴结活检组织）提示：淋巴结结构破坏。肿癌细胞多形，由小、中等细胞及单核肿瘤细胞组成，核分裂像易见。

（左上肺-左主支气管开口肉芽增生病变组织）提示：见肿瘤细胞弥漫分布。局部被覆组织上皮及鳞状上皮，另见纤维素样坏死渗出物及血凝块。

（纵隔穿刺组织）提示：小块叶核组织及异型淋巴细胞。

病理诊断：（右颈部淋巴结、左上肺、纵隔）淋巴造血系统肿瘤，结合免疫组化符合间变性大细胞淋巴瘤，ALK阳性（免疫组化）。

第一例患儿确诊后，转入血液科进行淋巴瘤化疗后，病情得以改善，淋巴结肿大消退、气道通畅，肺部张开。

病例2

资料：男，9岁。

主诉：患儿发热伴咳嗽8天前入院。

血常规：白细胞计数14.8x109/L，中性粒细胞百分比58.6%，血红蛋白116g/L，超敏C反应蛋白69.3mg/L。

外院胸部增强CT：两肺炎症，左肺门增大伴不均匀强化，不除外占位。

呼吸道病原体靶向测序（咽拭子）：肺炎链球菌，鼻病毒C型，肺炎支原体抗体。外院予头孢曲松2天，阿奇霉素静滴3天，阿莫西林克拉维酸钾静滴3天后，患儿没有明显好转。

胸部CT：

左肺门肿块；无明显肺炎表现。

胸部增强CT：

左肺门有坏死组织、肿块，少量不均匀强化。

常规气管镜检查：

支气管管壁光滑，左肺舌叶段支气管狭窄。

超声支气管镜检查及活检样本：

通过喉罩插管后，超声支气管镜到达第二隆突位置，在超声影像下找到肿块位置进行共三次穿刺。

病理结果：

（穿刺组织）高通量提示：新型隐球菌。

后期治疗：

予抗新型隐球菌治疗后，纵隔肿块消除，抗感染效果较好。

儿科EBUS-TBNA应用经验总结：

• 常见儿科主要应用：诊断纵隔或肺门病变如白血病、淋巴瘤、结节病、结核病、感染。

• 直径6.3mm的超声支气管镜可以通过2.5号喉罩气罩（LMA），对于≥7岁的儿童通常耐受性良好。

• 对于年龄较小的患儿，可采用EUS-FNA的方式穿刺活检。

• EBUS-TBNA相对安全，能使特定的患儿受益，避免创伤更大的手术方案。

• EBUS-TBNA入门难度较大，儿童内镜医师需要在成人呼吸介入专科培训，最好能在成人专科医师的指导下完成早期操作。

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讨论嘉宾：

王洪武 | 北京中医药大学东直门医院 

袁姝华 | 上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心呼吸科