基本情况

患者：女，45岁

主诉：发现喉乳头状瘤15年，喘憋伴咳嗽咯痰2月余

现病史：

•  2007年诊断为“喉乳头状瘤”，术后复发6次，于2014年1月完成第6次喉乳头状瘤切除术

•  2021年10月底无明显诱因出现喘憋，活动后加重，可以平卧，伴咳嗽、咳痰，痰黄量多质粘，胸片及喉镜检查未见异常

•  2021年12月30日于南阳市中心医院行胸部CT结果提示：气管上段管腔内结节

既往史：甲状腺结节病史1年；22年前曾行子宫肌瘤切除术

个人史：生于河南，久居河南

婚育史：适龄婚育，育有1子，配偶及子体健。

家族史：无类似病史

外院：2014-1-10 （喉部）乳头状瘤（免疫组化：P16部分+，P53+，Ki-67基底部细胞+）

中医诊断

•  望诊：面色少华，少神，口唇淡暗；

•  舌象：舌边红，舌体瘦，舌苔薄黄

•  闻诊：喘憋貌，时有咳嗽、咳痰，未闻及异常气味

•  问诊：声音嘶哑

•  切诊：脉细弦滑

CT影像

气管I区和接近II区部分存在多个管腔内结节状占位，可以看出，乳头状瘤都是管内型。

镜下表现

PDT后镜下表现

大量坏死，LCI观察病变坏死部位发白，对肿瘤范围及病变的观察很有力

治疗后一个月

黏膜光滑，肿瘤消失

讨论

•  气道乳头状瘤可能起源于化生的呼吸道上皮

•  按被覆上皮成分的不同分为鳞状细胞乳头状瘤、腺性乳头状瘤、混合性鳞状细胞和腺性乳头状瘤

•  鳞状细胞乳头状瘤是3种亚型中最常见的SBP, 主要见于50～60岁男性患者, 中位发病年龄为54岁, 半数以上的患者有吸烟史

•  部分病例可以检测到HPV6或11型，11型感染与支气管乳头状瘤密切相关，HPV通过轻微受损的鳞状上皮进入基底细胞，病毒在棘细胞层复制而致上皮成熟过程紊乱

•  接近1／3的患者是放射学检查的偶然发现，临床没有症状及体征。

•  因起病部位的不同，肿瘤大小的差异，患者可以出现不同的临床症状。轻者可以无症状,查体可无阳性体征。部分表现为反复发作的肺部炎症、咯血、哮喘等。咳嗽是最常见的临床表现。重者出现气道阻塞，从而继发支气管扩张、肺炎

•  个别病例X胸片及CT均未见异常。大部分病例CT扫描显示支气管内一个小的突起，或结节样气道增厚。累及远端气道可导致结节样不透光区和(或)薄壁囊性结节。伴或不伴肺膨胀不全

•  支气管镜下可见支气管主干或其主要分支管壁，表现为突入支气管腔内的菜花样、充血、发亮的软到中等硬度的赘生物。肿瘤大小0.7～9.0cm，平均大小1.5cm。远端气道可能支气管扩张伴有继发性肺不张和实变。

Q&A

Q1: 2年前处理一个十分类似病例，病理相同，病变为主声门下气管膜部，增强CT显示有滋养血管，先介入栓塞，后在全麻喉罩软镜下处理，出血少，但病灶起源于膜部，呈璞状生长，利用圈套器，APC，冷冻等处理，比预想的处理复杂的多，有清理不完的感觉，后置入支架。看着王院的这个管腔处理如此干净，非常佩服，想请教王院术中应用的技术及膜部处理时的技巧。

A1: 根据病变类型（管内型、管壁型、混合型、管外型），对于管内型和管壁型，可以采取氩气刀、圈套的方法来处理。有蒂的，圈套器比较好；其他的可以使用氩气刀来烧，根部可以结合冷冻处理。弥漫的推荐使用光动力进行治疗。

Q2: 为何乳头状瘤切除后多次复发？会不会合并有气道淀粉样变等其他问题？

A2: 乳头状瘤为病毒性的感染，容易出现转移，容易复发。单个病人要进行5次以上的治疗，甚至有些儿童需要10余年的治疗。和气道淀粉样变合并的发生很少，目前王教授未遇到，可以通过活检明确。

Q3: 气道乳头状瘤有没有可能是喉部乳头状瘤爬移？预后怎样呢，是不是和HPV感染的瘤一样，越刺激就越多呢？

A3：有可能，种植转移可能性大，因为是一个良性病变，血型转移可能性不大。预后不错，本身为良性病，采用氩气刀结合冷冻治疗后的部位不会再复发，做完以后会越来越少，应该不会越刺激越多。

Q4: 这名患者气道狭窄比较明显，术中如何保证通气，镜下切除刺激导致气管痉挛的风险高吗，万一出现了如何快速处理，术后是否会出现疤痕狭窄，是否考虑过行外科手术切除？

A4: 气道狭窄硬镜下操作比较安全，硬镜下操作一般不会考虑气道痉挛的问题，如果是局麻下做，需要考虑。一般不会出现疤痕，病变范围一般比较小。该病容易复发，一般不考虑外科手术。

Q5: 乳头状瘤激光等热治疗过程中医务人员如何有效防护？

A5: 防护面具，带面罩会更好一些。

Q6: 有无光动力治疗乳头状瘤的文献?

A6: Yang S ,  Zhou C ,  Sun B , et al. Efficacy of microsurgery in combined with topical-PDT in treating recurrent respiratory papillomatosis: compare JORRP with AORRP[J]. Acta Oto Laryngologica. https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/00016489.2019.1667530

Q7: 10岁小孩乳头状瘤切除术后，基底处可以使用光动力治疗么？是局部用光敏剂还是全身用光敏剂?

A7：全身使用光敏剂，因为局部光敏剂的计量、时间比较难掌握，在内部涂抹不均匀，不方便。涂抹后3-4h后再做一遍支气管镜，病人较痛苦。静脉注射比较安全。

Q8: 光动力治疗乳头状瘤和治疗恶性肿瘤的光敏剂计量和激光照射功率有没有区别？

A8: 无区别