病历资料

主诉：

气管插管术后间断喘咳15个月。

现病史：

15月前因糖尿病酮症酸中毒昏迷于行气管插管治疗，插管3天后拔出气管插管，25天后患者出现喘憋气促，伴有咳嗽，痰粘不易咳出，查胸部CT及支气管镜检查，提示气道狭窄伴有肉芽增生，多次于该院给予冷冻、球囊扩张及曲安奈德粘膜下注药等气管镜治疗多达40余次，最近1次气管镜下治疗为球囊扩张术，具体实施日期为2021-09-13，患者喘咳间断缓解，喘憋进行性加重。

既往史：

2型糖尿病病史1年余

查体：

喉间可闻及高调哮鸣音，双侧胸廓对称，胸壁无压痛。双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音稍低，双肺未闻及明显干、湿罗音，无胸膜摩擦音。叩诊心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音

诊断：

> 气管狭窄（Ⅰ区）

> 2型糖尿病

辅助检查

实验室检查指标：

血常规+CRP：白细胞(WBC) 10.16 10^9/L，红细胞(RBC) 5.88 10^12/L，血红蛋白(HGB) 173g/L，血小板(PLT) 295.0 10^9/L，中性细胞比率(NEUT%) 64.9%，C-反应蛋白(CRP) 2.27mg/L;

生化：（—）；

全血肌钙蛋白I测定(CTNI)、Pro-B型钠酸肽(P-BNP):阴性。

凝血功能：未见异常。

胸部CT: 

（2021-09-17 我院）（颈部+胸部）CT平扫：气管局部狭窄，右肺上叶及双肺下叶支气管周围炎，双侧局部胸膜增厚。

治疗过程

1. 气道镜下表现

病变位于中央气道Ⅰ区，狭窄长度约2cm，狭窄约80%，属Ⅳ级，极重度狭窄，镜身5.9mm，不能通过。

2.气管镜下治疗

瘢痕很硬，使用高频旋切针采用旋切的方式进行切开。从瘢痕上缘纵向切开，然后旋切。将很厚的瘢痕切的很薄。剩下的焦瘕使用冷冻的办法取出，动作要快。

经过旋切和冻取之后，气道相较于之前拓宽一些。然后使用硬镜铲切瘢痕组织，铲切硬镜通过狭窄段，持续扩张。

3. 治疗后表现

- 硬镜扩张后病变段，较前明显增宽

- 治疗后管腔较前明显拓宽，狭窄约20%

- 局部冻融治疗，起到抑制肉芽生长和产生瘢痕的作用

经反复多次镜下治疗2月后，患者瘢痕回缩较前明显好转，可间隔1月时间做一次扩张。

总结

1. 纤维性气道狭窄的判断四原则：

> 定型：三型

> 定性：单纯 混合

> 定级：狭窄程度五分级

> 定位：八分区

2. 热消融：激光、高频电、氩离子凝固的使用选择

3. 气道扩张：硬镜扩张、球囊扩张的使用

4. 介入治疗时机：规律做，非按需做，逐渐延长间隔时间。

Q&A

Q1: 请问这种气管插管后引起的瘢痕狭窄是激光把瘢痕尽可能打掉还是放射性切开后扩张冷冻？什么时候选择外科切除狭窄段？什么情况选择硅酮支架？

A1: 激光和电切两种都会使用，就该病人来说，瘢痕很厚很硬，气道狭窄在当地已经处理40余次，所以当时选择的高频电切刀旋切。瘢痕如果不是很厚很硬，激光也会使用。喉或气道的气道狭窄，开放性手术适用于内镜下多次治疗失败的病例，以及Cotton分级属于III/IV度可以采取外科手术，根据实际情况和介入治疗水平会有所不同。良性气道狭窄很少使用支架；病变反复的回缩，多次治疗，治疗半年以上会考虑放置硅酮支架。

Q2: 气管狭窄的病人经镜下治疗后什么样的情况需要放支架？

A2: 多次治疗，反复回缩，疗效不好的情况下可以选择放置，但良性病变很少放置支架。

Q3: 插管后气管狭窄的原因是跟个人体质有关还是跟插管的大小，时间或者是感染，和合并的基础病有关呢，哪方面的权重更大一些呢？

A3：这几个原因都有。除个人体质外，插管过程中球囊压力的控制很重要。

Q4: 反复瘢痕回缩，除了扩张治疗外，是否可以考虑放置支架，然后短期取出？

A4: 良性病变很少放支架，先考虑介入治疗。