内容摘要

- [00:00-01:25] 支气管胸膜瘘简要介绍

- [01:26-11:33] 病例1：右下叶开口处支气管胸膜瘘

- [11:34-16:15] 病例2： 左主支气管胸膜瘘

- [16:16-21:09] 相关文献及治疗方式介绍总结

- [21:10-56:15] Q&A 及 讨论环节

支气管胸膜瘘的治疗目前主要包括以下治疗方式

1、常规气管镜下治疗：

包括封堵剂和封堵器两类。封堵剂包括自体血+凝血酶、纤维蛋白原+凝血酶、纤维蛋白胶、OB胶等，适合于瘘口直径≤3mm者。封堵器包括各形气管覆膜支架、支气管塞、球囊、弹簧圈、房间隔封堵器、室间隔封堵器等，适合于瘘口直径3-5mm者。

2、外科治疗（包括胸腔镜）：

创伤较大，主要适用于大于5mm的瘘口或经介入治疗无效者。主要方法包括：残端直接关闭、带血管蒂的软组织瓣（如心包和胸肌等）覆盖支气管残端、肺切除、外科胸腔镜治疗和（或）胸廓改形术等。

3、内科保守治疗：

包括长期留置胸腔闭式引流管、对症抗感染、营养支持及中药治疗等。

病例1

男性，58岁，入院时间2022-4-1

主诉：

肺癌术后1月余，咳嗽咳痰伴憋气半月

现病史：

- 患者1月前体检时发现右肺上叶、下叶结节，2022年2月12日于外院行右肺下叶+上叶部分切除术、淋巴结清扫术，术后复查胸部CT提示双肺复张良好，1周拔除胸腔引流管，术后病理结果提示右肺上叶原位腺癌，未侵犯脏层胸膜，切缘净，右肺下叶浸润性腺癌，高分化，大小约1.5cm×1cm，未侵犯脏层胸膜，切缘净，淋巴结未见转移癌。基因检测未见基因突变。

- 出院10余日后出现间断低热，无寒战，未诉其他不适，未在意。半月前无明显诱因出现咳嗽咳痰，痰中带血、色暗红，咳痰约100口/日，无咯血块，伴有胸闷憋气、不能平卧，于2022年3月22日再次于手术医院完善胸部CT提示右侧液气胸，右肺炎症，右肺癌术后，考虑支气管胸膜瘘，再次入住该院胸外科。

- 于住院当天行右侧胸腔置管+闭式引流术，术中引出暗红色液体700mL后咳嗽憋气有所好转，仍有剧烈咳嗽，伴咳血痰，不能平卧，后逐渐出胸以上及头面部皮下气肿，予头孢唑肟联合左氧氟沙星抗炎及磷酸可待因对症止咳后咳嗽减轻，咯血痰有减少，仍有活动后胸闷憋气，可间断平卧，胸腔引流量约150~200mL/日，色暗红，为求气管镜下瘘口探查及治疗，经新冠三级排查后收入我科。

入院时症状：

偶有咳嗽咳痰，痰粘色白，偶咳痰血混合物，约10余口/日，胸闷憋气，活动后加重，尚可平卧，咳嗽时自觉右胁肋部抽痛，目前口服可待因1片/日止咳，低热，无明显咯血块，无头晕头痛，无腹痛腹泻，纳少，眠欠安，二便调。

查体：

右侧胸壁可见一约6cm手术疤痕，右侧胸壁可见第2肋间、第8肋间分别留置引流管，外敷敷料未见渗出，双管外接引流瓶，瓶内可见气泡引出，下管引流瓶中暗红色液体，右侧触觉语颤减弱，右侧呼吸音低，可闻及少量干湿啰音，左侧呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。

辅助检查：

实验室检查：

（2022-03-28 华北石油管理局总医院）胸部CT：右侧液气胸置管术后，右肺炎症，右肺癌术后。

（2022-03-31 我院急诊）血常规+CRP：白细胞 6.21×10^9/L,红细胞 4.39×10^12/L,血红蛋白 127g/L,血小板 360.0×10^9/L,中性细胞比率 82.1%,C-反应蛋白 52.26mg/L；全血肌钙蛋白I测定<0.01ng/ml，Pro-B型钠酸肽 <70pg/ml。

（2022-04-01 我院）心电图：窦性心动过速伴室上性早搏，临界ECG。

诊断：

1. 支气管胸膜瘘

液气胸（脓胸）、右侧胸置管术后、皮下气肿   

2. 肺癌（原发性右下肺周围型腺癌）  

右肺上叶原位腺癌、右肺下叶浸润性腺癌 、右下肺全切术+右上肺部分切除术后

3. 高血压2级 很高危组

4. 心律失常

室上性期间收缩 

5. 肝功能不全

CT图像：

皮下气肿非常明显

气管镜下表现：右下叶开口处有瘘口，里面大量脓

治疗方案及依据：

1. 已形成脓气胸，存在严重感染，在保留引流管，需保证引流通畅的前提下进行封堵

2. 瘘口大，位置深，根据王教授中央气道八分区法，位于VI区，需保留右上叶及右中叶功能。故选择支架封堵。下图为设计后定做的支架。

治疗过程：

> 2022-4-2行气管镜下瘘口探查术

> 2022-4-13行气管镜下支架置入封堵术，术中置入Y形金属覆膜支架（右中间段12-10*20mm，右中叶8*8mm，右下叶盲端10*10mm）一枚，封堵良好。

> 2022-4-15行气管镜下支架复查术

> 2022-6-27行气管镜下支架复查术，右中叶开口处有肉芽，进行激光或者冷冻处理

> 2022-6-28拔除胸腔闭式引流管

CT图像前后对比：

左图治疗前，右图治疗后

肺部张开，少量胸膜肥厚

皮下气肿基本消失

病例2

男性，59岁，入院时间2021-12-10

主诉：

肺恶性肿瘤术后1月余，进行性喘憋加重20余天

现病史：

- 患者2021年11月3日因发现肺占位，于外院行胸腔镜下行左全肺切除+纵隔淋巴结清扫术、肋间神经根阻滞术、左侧胸腔闭式引流术，术后病理提示（左主支气管）鳞状细胞癌，气管残端（-），肿物体积：3.5*1.5*0.5cm，区域淋巴结见癌转移5/23,分组如下：4组淋巴结2/5,5组淋巴结0/1,6组淋巴结0/1,7组淋巴结1/6,9组淋巴结0/4,10组淋巴结0/1，11组淋巴结2/5。

- 术后引流管术后3日后拔除。20天前患者出现喘憋，进行性加重，CT检查示左侧胸腔大量积液，不除外支气管胸膜瘘，未系统诊疗，现为求进一步治疗收住入院。

入院时症状：

患者间断咳嗽、咳痰，痰粘色黄量多，不易咯出，声音嘶哑，活动后喘息加重，夜间时有憋醒，无法平卧，纳可，眠差，二便可。近一月体重下降约5kg。

查体：

胸廓对称无畸形，胸壁无压痛。左侧胸部可见长约20cm横行手术疤痕，疤痕下可见闭式引流口愈合可，可见残余缝线，双肺叩诊清音，听诊左肺呼吸音消失，右肺呼吸音粗，未闻及胸膜摩擦音。

辅助检查：

实验室检查：（2021-12-10）全血细胞分析(五分类+CRP)(静脉血)：*白细胞(WBC) 9.04 10^9/L，*血红蛋白(HGB) 124.0 g/L ↓，*血小板(PLT) 292.0 10^9/L，中性细胞数(NEUT#) 6.36 10^9/L ↑，C-反应蛋白(CRP) 10.90 mg/L ↑。

（2021-12-10）病房心电图：窦性心律 大致正常心电图。

诊断：

1. 左支气管手术残端瘘

2. 左肺恶性肿瘤 左肺全切术后 鳞癌 淋巴结转移 pT4N1Mx ⅢA期  

3. 2型糖尿病

4. 肺部感染

5. 高血压1级（很高危组）

CT图像：

左侧大量胸腔积液，左主瘘口

气管镜下表现：左主坏死物，大量脓

治疗方案及依据：

1. 本患者为难治性支气管胸膜瘘，瘘口直径约8mm，位于左主支气管开口处，且患者右上叶开口存在变异，常规覆膜支架、弹簧圈等封堵器均不适用。故选择室间隔封堵器。

2. 室间隔缺损封堵器以镍钛记忆合金丝编制成自膨胀双盘状结构，双盘中间通过腰部连接。室间隔封堵器封堵瘘口目前文献可查到用于瘘口大于5mm的支气管胸膜瘘的个案报道，可达到完全封堵效果。

治疗过程：（图片及视频见课程视频）

> 2021-12-15行气管镜下瘘口探查术

> 2021-12-22行气管镜下室间隔封堵器封堵术，术中置入室间隔封堵器（规格XJFVM10 腰部直径10mm-右盘直径14mm-左盘直径14mm）一枚，封堵良好。

> 2021-12-27行气管镜下封堵器置入后复查术

> 2022-1-5再次行气管镜下复查术

> 2022-2-23再次行气管镜下复查术

> 2022-5随访患者状态极佳，已拔除引流管。

总结

- 支气管胸膜瘘病情复杂，病情多危重。早发现，早治疗。

- 治疗方案多样，因人因病而异

- 封堵同时保证引流畅通很重要。大禹治水原理。

- 全程抗感染治疗。

- 封堵器的选择多样，因瘘制宜。

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