内容摘要

- [00:00-10:16] 病例讲解：右下叶开口处支气管胸膜瘘

- [10:17-13:33] 延伸案例：硅胶假体DIY治疗案例

- [13:34-32:46] Q&A 及 讨论环节 

病例：

女性，48岁，初治时间2020-9-24

主诉：

右肺下叶腺癌切除术后1年，伴咳嗽咳痰3月余

现病史：

- 患者1年前因肺结节就诊于外院，住院期间行右肺下叶切除术，术后病理提示腺癌，后好转出院，出院后定期复查，未予特殊治疗。2020.6患者出现发热，咳嗽咳痰，再次于外院住院治疗，住院期间考虑肺部感染，气胸，胸腔积液，给予对症胸腔闭式引流及抗感染治疗6天，后拔除引流管并出院。

- 出院后患者仍间断咳嗽咳痰，且逐渐加重，2020.8.3于再次于外院住院治疗，考虑支气管胸膜瘘？完善支气管镜检查，报告提示未见明显瘘口（具体情况不能详述）。现患者为求进一步支气管镜下检查及治疗，经我经院内三级筛查排除新冠肺炎后收入我科。

入院时症状：

无发热，稍有咳嗽咯痰，痰色黄白量少质粘，难于咳出，无喘息气促，无咯血，无头晕头痛，无咽痛，无反酸烧心，无恶心呕吐，无胸闷胸痛，无腹痛腹泻，无尿频尿痛，时有尿急，纳食一般，眠可，小便量可，大便调。

既往史：

否认高血压、冠心病、糖尿病、脑血管等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。2016年因"急性肠梗阻 左半结肠癌"行"左半结肠癌切除术"，术后化疗3周期，具体方案不详。2011年行剖宫产手术。否认外伤、输血史。否认药物食物过敏史。

查体：

右侧胸壁可见引流管，胸廓对称，无畸形，胸壁无压痛。右肺呼吸音低，双肺未闻及明显干湿性罗音。心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，叩诊心界正常，心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

辅助检查：

2020-9-23胸部CT示：符合右侧气胸闭式引流术后改变，右侧胸腔积液。血常规：WBC 6.43*10^9/L、NEUT% 85.9%。新冠病毒抗体检测：阴性。新型冠状病毒核酸检测：阴性。

病房心电图：窦性心动过速。

诊断：

1. 支气管胸膜瘘

2. 原发右肺下叶腺癌，T1N0M0，Ia期

右肺下叶切除术后、右侧气胸、右侧胸腔积液、脓胸

3. 左半结肠癌术后

CT图像：

右胸支气管残端瘘 

气管镜下表现： 

治疗方案及依据：

1. 术后间隔时间较长，瘘口位置深且小，不易被发现

2. 瘘口边缘黏膜光滑，基本无法自行愈合

治疗过程：

> 2020-9-25行气管镜下瘘口探查术+激光烧灼瘘口周围促进瘘口黏连

> 2020-9-30至2021-1-8气管镜下打药（聚桂醇）共7次。

> 2021-1-13拔除胸腔闭式引流管

CT图像前后对比：

左图治疗前，右图治疗后

总结

- 支气管胸膜瘘存在隐蔽性，位置不确定。探查很关键。

- 对于≤3mm瘘口来说介入治疗中首选封堵剂注射。

- 操作后,注意加强镇咳治疗。

- 合理有效的抗感染治疗和增加营养, 建立机体的正氮平衡, 可有效促进瘘口的愈合。

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