内容摘要

 - [00:00-15:11] 病例分享

 - [15:12-16:07] Q&A 及 讨论环节

病例：患者男，57岁

主诉：反复咳嗽、咳痰伴活动后气促10+年，加重伴喘息1周

现病史: 

• 10+年前出现咳嗽，咳白色粘痰，伴活动后气促，当地医院就诊诊断“尘肺”，予相关治疗后症状缓解。但此后病情易反复，多于受凉后加重，长期于当地医院治疗，病情控制欠佳，活动后气促症状进行性加重。

• 5+月前发展至短距离平地行走即感气促，再次于当地医院住院，予抗感染、止咳、平喘等治疗后症状部分缓解，出院后间断吸入“沙美特罗替卡松粉吸入剂”。

• 1周前受凉后病情再次加重，阵发性咳嗽、咳灰黑色粘痰，稍活动即喘息、憋闷，无发热、盗汗、咯血、胸痛、双下肢水肿等，继续日常治疗（茶碱、舒利迭、吸氧等），症状无缓解，遂至我院。

职业史：从事采煤工作接尘20年，职业防护差，脱尘10年，未行职业病诊断 

家族史：父母及兄弟姐妹健在，否认传染病及遗传病病史

吸烟史：吸烟20+年，每日20支左右，戒烟10年 

入院查体：体温：36.6℃，脉搏：85 次/分，呼吸：21次/分，血压：126/89mmHg，体重：67Kg，身高175cm，BMI 21.88。

专科检查：呼吸促，桶状胸，双肺呼吸音增粗，闻及散在干湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢无水肿。

呼吸困难评分：mMRC  4级，CAT  18分。

血栓风险评分：2分

第一阶段诊治情况

血液常规：单核细胞计数:0.67×*10^9/L↑;中性粒细胞%:76.3%↑;

血生化：* 尿酸:498μmol/L↑;肝肾功、电解质检查未见明显异常

血气分析：PH 7.38, PCO2 53mmHg, PO2 91mmHg，Lac 1.7mmol/L；

凝血常规：正常；

炎性指标： C反应蛋白:24mg/L↑ ，IL-6、SAA、PCT正常。

免疫学相关检查：ANA、dsDNA：正常；p-ANCA、c-ANCA：正常；ENA抗体谱：无明显异常。

病原学相关检查：血清真菌G、GM试验阴性；隐球菌抗原检查阴性；呼吸道病毒8项正常；γ干扰素释放试验阴性；痰培养、痰抗酸杆菌均阴性；痰TBDNA、geneX-pert阴性；

肿瘤相关检查：肿瘤标记物：AFP、CEA、CA72-4、CA19-9、SCC均正常；非小细胞肺癌抗原 5.95 ng/ml(0-3.3)；NSE 28.22 ng/ml(0-16.3)；CA125 172.5 u/ml(0-35)；痰脱落细胞检查未查见恶性肿瘤细胞

肺功能检查：肺功能提示极重度混合性通气功能障碍，FEV1 12.1%,FEV1/FVC 11.9%,大小气道气流重度受阻，重度肺气肿，通气储备功能重度下降，支气管舒张试验阳性。

影像学检查：

双肺内对称分布稍高密度软组织影，其内散在钙化，周围见条索影，考虑尘肺所致；双肺气肿，右肺散在间质性病变伴感染可能；双肺门及纵膈淋巴结增多增大，部分钙化；右肺中间段支气管内结节影：粘液栓？其他？肺动脉干增粗；右侧胸腔少量积液，右侧胸膜增厚黏连。

入院初步诊断：

1、慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染；

2、煤工尘肺叁期（医学诊断）；

3、左心功能不全；

4、气道高反应

初步治疗：

鼻导管3L/min吸氧；左氧氟沙星抗感染；氟替美维改善肺通气，同时予止咳、祛痰、平喘等对症处理；沙库巴曲缬沙坦 50mg bid改善心功能；针对矽肺，给予汉防己甲素抗肺纤维化治疗;辅以尘肺康复锻炼。

影像学复查：

1、右肺动脉干不规则充盈缺损，肺动脉栓塞可能性大。左肺上叶、下叶部分肺动脉小分支内充盈缺损，考虑肺动脉栓塞。

2、双肺考虑粉尘所致可能性大，伴右肺多发感染，与2022-07-25日CT旧片对比：右肺内感染灶增多。

3、双肺气肿征象。

4、双肺门及纵隔多发增大淋巴结，部分钙化。

5、右肺中间支气管内结节影，粘液栓？其它？

6、心包少许积液。

7、右侧少量胸腔积液，较上述旧片对比稍增多；双侧胸膜增厚粘连。

支气管镜检查：

右肺中间段支气管见一新生物，表面附着坏死物，基底窄，可活动，支气管镜勉强通过，右肺下叶背段、右肺中叶内侧段开口明显狭窄；右肺上叶各管腔开口狭窄，散在碳末沉着；左主支气管及其各叶段分支管腔尚通畅，可见散在碳末沉着。

进一步检查结果：

BALF：真菌培养:生长：烟曲霉菌生长;

真菌GM试验：曲霉菌抗原:6.15；

血清T IgE >1000 U/ml。

病理结果：提示鳞状细胞癌

修正诊断：

• 慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染；

• 右肺鳞癌 分期待定

• 变应性支气管肺曲霉病

• 急性肺栓塞  中高危

进一步治疗：

依诺肝素6000IU IH Q12H；伏立康唑200mg q12h抗曲霉菌；

腹部、头颅增强CT及SPECT 全身骨显像肿瘤基线检查未见转移征象；

胸外科评估：患者右肺中央型鳞癌诊断明确，局部分期较晚，合并右肺动脉干及左肺动脉分支肺栓塞，双肺呈尘肺表现，手术创伤大，切除效果不佳，术后恢复困难，不宜行手术治疗。

第二阶段诊治情况：

针对肿瘤的气道内消融治疗：2022.08.17全麻支气管镜下对右中间段支气管开口新生物先后行高频电圈套、激光、氩气刀反复消融肿瘤组织，消融后右肺下叶基底段及背段开口完全暴露，吸出大量脓痰。

术后当日：1.右侧液气胸，右肺压缩约55%；右肺散在感染。 2.双肺纹理增多紊乱；双肺可见分布对称稍高密度软组织影，其内散在钙化，边缘可见纤维条索影，灶周气肿，融合块周围多发结节影，考虑粉尘所致；其中结节较大者长径约1.7cm。3.双肺气肿征象伴肺大泡形成。4.肺动脉主干增粗，直径约3.2cm；纵隔及双肺门淋巴结增多增大、部分钙化。5.扫及右肾小结石

针对气胸治疗：2022.08.17、08.19、08.19、08.30先后四次行胸腔闭式引流

BALF检查：BALF GM试验[2022-08-20 15:04:50]：曲霉菌抗原:7.95;

BAL培养[2022-08-20 08:53:50]：真菌培养:生长：烟曲霉菌生长;

第三阶段诊治情况：

抗肿瘤治疗（2022年9月6日）

体表面积1.8m2，PS 2分，

纳武利尤单抗免疫治疗+多西他赛联合顺铂抗肿瘤治疗

影像学复查：

1、双肺考虑粉尘所致可能性大，伴右肺散在感染，与2022-08-17日CT旧片对比：右侧胸腔积气明显吸收，右肺感染较前吸收。

2、双肺气肿征象。

3、双肺门及纵隔多发增大淋巴结，部分钙化。

4、右肺中间支气管内结节影，较前片减小，粘液栓？其它？

5、心包少许积液。

6、右侧少量胸腔积液，较上述旧片对比稍吸收；双侧胸膜增厚粘连。

最终诊断：

1、右肺中间段支气管 肺鳞癌;

2、右侧 难治性气胸;

3、Ⅱ型呼吸衰竭;

4、变应性支气管肺曲霉菌病；

5、慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染;

6、煤工叁期（医学诊断）;

7、重度 化疗后骨髓抑制;

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