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周家青:1例尘肺合并肺鳞癌的病例分享
周家青:1例尘肺合并肺鳞癌的病例分享
内容摘要
- [00:00-15:11] 病例分享
- [15:12-16:07] Q&A 及 讨论环节
病例:患者男,57岁
主诉:反复咳嗽、咳痰伴活动后气促10+年,加重伴喘息1周
现病史:
10+年前出现咳嗽,咳白色粘痰,伴活动后气促,当地医院就诊诊断“尘肺”,予相关治疗后症状缓解。但此后病情易反复,多于受凉后加重,长期于当地医院治疗,病情控制欠佳,活动后气促症状进行性加重。
5+月前发展至短距离平地行走即感气促,再次于当地医院住院,予抗感染、止咳、平喘等治疗后症状部分缓解,出院后间断吸入“沙美特罗替卡松粉吸入剂”。
1周前受凉后病情再次加重,阵发性咳嗽、咳灰黑色粘痰,稍活动即喘息、憋闷,无发热、盗汗、咯血、胸痛、双下肢水肿等,继续日常治疗(茶碱、舒利迭、吸氧等),症状无缓解,遂至我院。
职业史:从事采煤工作接尘20年,职业防护差,脱尘10年,未行职业病诊断
家族史:父母及兄弟姐妹健在,否认传染病及遗传病病史
吸烟史:吸烟20+年,每日20支左右,戒烟10年
入院查体:体温:36.6℃,脉搏:85 次/分,呼吸:21次/分,血压:126/89mmHg,体重:67Kg,身高175cm,BMI 21.88。
专科检查:呼吸促,桶状胸,双肺呼吸音增粗,闻及散在干湿啰音,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,双下肢无水肿。
呼吸困难评分:mMRC 4级,CAT 18分。
血栓风险评分:2分
第一阶段诊治情况
血液常规:单核细胞计数:0.67×*10^9/L↑;中性粒细胞%:76.3%↑;
血生化:* 尿酸:498μmol/L↑;肝肾功、电解质检查未见明显异常
血气分析:PH 7.38, PCO2 53mmHg, PO2 91mmHg,Lac 1.7mmol/L;
凝血常规:正常;
炎性指标: C反应蛋白:24mg/L↑ ,IL-6、SAA、PCT正常。
免疫学相关检查:ANA、dsDNA:正常;p-ANCA、c-ANCA:正常;ENA抗体谱:无明显异常。
病原学相关检查:血清真菌G、GM试验阴性;隐球菌抗原检查阴性;呼吸道病毒8项正常;γ干扰素释放试验阴性;痰培养、痰抗酸杆菌均阴性;痰TBDNA、geneX-pert阴性;
肿瘤相关检查:肿瘤标记物:AFP、CEA、CA72-4、CA19-9、SCC均正常;非小细胞肺癌抗原 5.95 ng/ml(0-3.3);NSE 28.22 ng/ml(0-16.3);CA125 172.5 u/ml(0-35);痰脱落细胞检查未查见恶性肿瘤细胞
肺功能检查:肺功能提示极重度混合性通气功能障碍,FEV1 12.1%,FEV1/FVC 11.9%,大小气道气流重度受阻,重度肺气肿,通气储备功能重度下降,支气管舒张试验阳性。
影像学检查:
双肺内对称分布稍高密度软组织影,其内散在钙化,周围见条索影,考虑尘肺所致;双肺气肿,右肺散在间质性病变伴感染可能;双肺门及纵膈淋巴结增多增大,部分钙化;右肺中间段支气管内结节影:粘液栓?其他?肺动脉干增粗;右侧胸腔少量积液,右侧胸膜增厚黏连。
入院初步诊断:
1、慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染;
2、煤工尘肺叁期(医学诊断);
3、左心功能不全;
4、气道高反应
初步治疗:
鼻导管3L/min吸氧;左氧氟沙星抗感染;氟替美维改善肺通气,同时予止咳、祛痰、平喘等对症处理;沙库巴曲缬沙坦 50mg bid改善心功能;针对矽肺,给予汉防己甲素抗肺纤维化治疗;辅以尘肺康复锻炼。
影像学复查:
1、右肺动脉干不规则充盈缺损,肺动脉栓塞可能性大。左肺上叶、下叶部分肺动脉小分支内充盈缺损,考虑肺动脉栓塞。
2、双肺考虑粉尘所致可能性大,伴右肺多发感染,与2022-07-25日CT旧片对比:右肺内感染灶增多。
3、双肺气肿征象。
4、双肺门及纵隔多发增大淋巴结,部分钙化。
5、右肺中间支气管内结节影,粘液栓?其它?
6、心包少许积液。
7、右侧少量胸腔积液,较上述旧片对比稍增多;双侧胸膜增厚粘连。
支气管镜检查:
右肺中间段支气管见一新生物,表面附着坏死物,基底窄,可活动,支气管镜勉强通过,右肺下叶背段、右肺中叶内侧段开口明显狭窄;右肺上叶各管腔开口狭窄,散在碳末沉着;左主支气管及其各叶段分支管腔尚通畅,可见散在碳末沉着。
进一步检查结果:
BALF:真菌培养:生长:烟曲霉菌生长;
真菌GM试验:曲霉菌抗原:6.15;
血清T IgE >1000 U/ml。
病理结果:提示鳞状细胞癌
修正诊断:
慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染;
右肺鳞癌 分期待定
变应性支气管肺曲霉病
急性肺栓塞 中高危
进一步治疗:
依诺肝素6000IU IH Q12H;伏立康唑200mg q12h抗曲霉菌;
腹部、头颅增强CT及SPECT 全身骨显像肿瘤基线检查未见转移征象;
胸外科评估:患者右肺中央型鳞癌诊断明确,局部分期较晚,合并右肺动脉干及左肺动脉分支肺栓塞,双肺呈尘肺表现,手术创伤大,切除效果不佳,术后恢复困难,不宜行手术治疗。
第二阶段诊治情况:
针对肿瘤的气道内消融治疗:2022.08.17全麻支气管镜下对右中间段支气管开口新生物先后行高频电圈套、激光、氩气刀反复消融肿瘤组织,消融后右肺下叶基底段及背段开口完全暴露,吸出大量脓痰。
术后当日:1.右侧液气胸,右肺压缩约55%;右肺散在感染。 2.双肺纹理增多紊乱;双肺可见分布对称稍高密度软组织影,其内散在钙化,边缘可见纤维条索影,灶周气肿,融合块周围多发结节影,考虑粉尘所致;其中结节较大者长径约1.7cm。3.双肺气肿征象伴肺大泡形成。4.肺动脉主干增粗,直径约3.2cm;纵隔及双肺门淋巴结增多增大、部分钙化。5.扫及右肾小结石
针对气胸治疗:2022.08.17、08.19、08.19、08.30先后四次行胸腔闭式引流
BALF检查:BALF GM试验[2022-08-20 15:04:50]:曲霉菌抗原:7.95;
BAL培养[2022-08-20 08:53:50]:真菌培养:生长:烟曲霉菌生长;
第三阶段诊治情况:
抗肿瘤治疗(2022年9月6日)
体表面积1.8m2,PS 2分,
纳武利尤单抗免疫治疗+多西他赛联合顺铂抗肿瘤治疗
影像学复查:
1、双肺考虑粉尘所致可能性大,伴右肺散在感染,与2022-08-17日CT旧片对比:右侧胸腔积气明显吸收,右肺感染较前吸收。
2、双肺气肿征象。
3、双肺门及纵隔多发增大淋巴结,部分钙化。
4、右肺中间支气管内结节影,较前片减小,粘液栓?其它?
5、心包少许积液。
6、右侧少量胸腔积液,较上述旧片对比稍吸收;双侧胸膜增厚粘连。
最终诊断:
1、右肺中间段支气管 肺鳞癌;
2、右侧 难治性气胸;
3、Ⅱ型呼吸衰竭;
4、变应性支气管肺曲霉菌病;
5、慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染;
6、煤工叁期(医学诊断);
7、重度 化疗后骨髓抑制;
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既往史:慢性乙型肝炎病史,定期复查。吸烟40余年,每天20支。
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