内容摘要

- [00:00-17:54] 病例分享

- [17:55-27:24] Q&A 及 讨论环节

病史: 

“胸痛、声嘶、呼吸哮鸣音”一月余，外院行气管镜检查提示气管下段、左主支气管新生物并官腔重度狭窄，活检病例提示支气管腺样囊性癌。

治疗过程：

转入我院后，行左主支气管切除+隆突重建术，术后转入ICU，气管插管接呼吸机辅助通气2周，反复尝试撤机失败。

胸部CT提示：

左主支气管切除+隆突重建术后改变，气管下段狭窄。

气管镜提示：

左主支气管切除+隆突重建术后改变，气管下段扭曲狭窄。

术前评估：

术前病例评估及术中可能出现问题的思路：

（1）隆凸重建术后，气道结构复杂，放置支架复通气道时应兼顾各叶段支气管通气;

（2）近期完成隆凸重建术后，气道、吻合口较薄弱;

（3）解决方案：放置径向支撑力较小的，可塑性较强，支架中间带膜，两端裸露的气道支架。

术中（手术规划）：

（1）测量：隆凸至气管下段狭窄环约3.5cm

（2）斑马导丝软端放置在右下叶；

（3）支架下段位于隆凸；

（4）支架上段位于气管中下段狭窄部位以上1cm。

术前准备：隆凸重建术后气管下段扭曲狭窄

治疗方案策略（整体策略）：置入金属支架缓解气道狭窄，帮助患者尽快拔管，停留支架帮助气道塑型。

准备器械耗材：斑马导丝、三级扩张球囊（10-11-12）、Ultraflex金属支架（12*40mm）、大号带齿活检钳。

术中（操作过程）：

操作过程：

（1）气管镜观察支架上下端位置是否正确、支架是否贴合良好，是否完全覆盖狭窄段。

（2）考虑到术后2周，吻合口未完全愈合，且支架贴合、膨胀良好，未行球囊扩张。

术后：

术后第二天成功拔除气管插管。

予抗感染、加强排痰、加强营养、康复锻炼、纠正内环境紊乱后，好转后转出ICU。

术后2个月：支架贴合良好，支架内少许分泌物，支架两端肉芽增生不明显。

术后2月取出支架：为防止肉芽增生，术后2个月将支架取出。

总结和思考：

本病例隆凸重建术后气道结构复杂，且相对薄弱，使用Ultraflex支架能更好的贴合气道，两端不带膜的设计可保证各叶段叶通气，减少并发症。

放置支架的目的：不一定需要追求气道的绝对通畅或完全恢复正常气道形态不是最终目的，达到功能缓解更重要。

更多精彩，请查看Q&A及讨论环节。

Q：覆膜金属支架放置后能做核磁共振吗?

A：可以的。

Q：微创、西格玛、波科三种覆膜的性价比，这个病例为何没选择硅酮?

A：价格相似，除性价比外更应该结合病人整体情况，气道情况以及放支架目的的全面评估。该例病人没有选硅酮的原因为气管下端结构复杂，硅酮支架很难保证右上叶以及左主支气管的通气，并且术后不一定耐受这样的操作。

Q：对于堵瘘、外压狭窄各选哪种合适呢?

A：堵瘘需要考虑瘘的形态，例如小的残端瘘可能使用硅酮支架做一个缝合，既能保证封堵效果，又能保证长期放置并发症少；对于复杂部位的长的大的瘘口，可能要选择Y型覆膜支架，既保证支架和气道的贴合，又保证范围广的覆盖。具体要根据气道内的形态进行选择。