内容摘要

- [00:00-18:13] 病例分享

- [18:14-22:18] 肺癌术后支气管胸膜瘘文献学习

- [22:19-32:03] Q&A 及 讨论环节

病例：

患者男，76岁，因“确诊右下肺癌5月，发热、咳嗽、胸闷半月”于2022年11月24日收入肺外科。

现病史：

• 患者于5月余前(2022-5-15)当地医院体检胸片发现肺占位，后于2022-5-2他院就诊，行胸部CT增强示右下肺占位，考虑恶性。2022-6-6行肺肿物穿刺术，病理示肺腺癌。因标本不够行基因检测，2022-6-11行外周血NGS示:EGFR\ALK\ROS1\RET\MET\BRAFHER2\KRAS野生型，未行进一步抗肿瘤治疗。

• 就诊于我院门诊。2022-6-16 PET/CT示: 1.右肺下叶肿块4.8X4.7m，糖代谢增高，符合肺癌影像表现；右肺门及隆突下稍增大淋巴结，糖代谢增高，不除外转移，余区域稍大淋巴结，糖代谢增高，考虑炎性淋巴结可能大; 2. 18F-FDG-PET/CT体部扫描余部位未见恶性肿瘤代谢影像。

• 2022-6-21我院行右下肺穿刺活检，病理示非小细胞癌，PD-L1 (22C3) (约15%+，TPS)。

• 2022-6-24行支气管镜+EBUS-TBNA，4R和7组淋巴结，未见明确转移癌。本院NGS结果示EGFR、ALK未见突变，诊断为右下肺腺癌，分期为T2bN1M0，IIB期。

• 2022-7-14入选CT0NG1804项目Part Il 阶段，治疗方案为：术前三周期纳武利尤单抗+白蛋白结合型紫杉醇+卡铂三药联合治疗。术后一年(Q3W)纳武利尤单抗治疗。

• 2022-7-15~2022-9-7 受试者完成三个周期新辅助治疗。

• 2022-10-18 完成胸腔镜下肺叶切除术(右下肺叶切除术)+胸腔镜纵隔淋巴结清扫术术程顺利，术后病理缓解率达到PCR(肿瘤细胞0%)。

• 半月余前开始出现发热、咳嗽咳痰、胸闷气促。当地医院检查示右侧胸腔积液。

• 2022-11-14行胸腔穿刺术，抽出黄色胸水，混浊有凝块，予右侧胸腔留置中心静脉导管引流出黄色胸水约800ml。

• 左氧氟沙星、美洛西林等抗感染

• 经过治疗后，2022-11-17体温恢复正常

• 2022-11-24带管入院。

既往史：慢性阻塞性肺病

吸烟指数：1200

体格检查：

• T 36.0C，P110次/分钟，R 20次/分钟，BP120/70mmHg

• 神清，应答切题，呼吸平顺，球结膜无水肿，鼻翼无扇动，口唇无发绀，全身浅表淋巴结未及肿大。

• 桶状胸，胸壁未见皮下气肿，右肺呼吸音低，左肺呼吸音清，双肺未闻及及干湿罗音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，全腹无压痛

• 双下肢无浮肿

病程第一阶段

血常规：血红蛋白浓度117g/L，余正常

生化：肝肾功能正常

肿瘤指标：CEA、CYFRA 21-1正常

炎症指标：正常

影像学检查：

1.  右肺下叶肿块，糖代谢增高，符合肺癌影像表现；右肺门及隆突下稍增大淋巴结，糖代谢增高，不除外转移，余区域稍大淋巴结，糖代谢增高，考虑炎性淋巴结可能大。

2.  18F-FDG-PET/CT体部扫描余部位未见恶性肿瘤代谢影像。

3.  脑形态、结构及脑功能代谢未见异常。

4.  双肺肺气肿。

支气管镜检查：

病理检查：EBUS-TBNA 4R、7组淋巴结未见明确转移癌。

病程第二阶段

血常规：血红蛋白浓度102g/L，余正常（较上次稍降低）

生化：肝肾功能正常

肿瘤指标：CEA、CYFRA 21-1正常

炎症指标：正常

影像学检查：

1.“右肺下叶肺癌治疗后”复查:对比本院 2022-06-16PET/CT 影像，原发灶较前明显缩小，糖代谢较前明显减低；新见左肺下叶背段结节，糖代谢增高，转移不能除外，余纵隔及双肺门多发稍大淋巴结，大小及糖代谢较前相仿。

2. 18F-FDG-PET/CT 体部扫描余部位未见恶性肿瘤代谢影像。

3. 左侧肾上腺结节状增粗，糖代谢增高，较前相仿，考虑增生可能性大。

4. 双肺肺气肿。

5. 前列腺增生并钙化。

6. 脑形态、结构及脑功能代谢未见异常。

支气管镜检查：

术前诊断：右下肺非小细胞癌 (cT2aN1M0，IB)；慢性阻塞性肺病

2022-10-18手术：胸腔镜下右下肺叶切除+纵隔淋巴结清扫术(缝合钉分别缝合切断右B6、B7、B8-10 )

手术标本病理检查：肺肿瘤新辅助治疗后，瘤床及支气管全部取材，未见癌残留。

病程第三阶段

实验室检查：血红蛋白较第一第二次有明显下降，白蛋白也有所下降；胸水检查符合脓胸的改变，无细菌真菌生长。

病例特点：

• 老年男性

• 右下肺非小细胞癌诊断明确后，行3周期新辅助治疗，结束后予手术治疗·手术治疗1月内出现发热、咳嗽咳痰、胸闷气促

• 影像学检查提示为右侧胸腔积液

• 胸水化验提示为脓胸

• 支气管镜检查发现右B6存在瘘口

诊断：

• 支气管胸膜瘘(右B6)

• 脓胸伴有瘘(右侧)

• 肺恶性肿瘤(右下肺非小细胞癌 pT2aNOMO，B期慢性阻塞性肺病 (GOLD2级，Group A级)

• 贫血

• 肺术后

治疗：

• 封闭瘘口:支气管镜下单向活瓣置入

• 胸水引流和脓腔冲洗

• 抗感染治疗:2022-11-29~2022-12-18 派拉西林/他巴坦COPD的治疗:异丙托澳+布地奈德雾化，后改用格隆澳福莫特罗吸入气雾剂

• 营养支持治疗:特配匀浆膳(能量900kcal)+蛋白质粉+肠内营养粉“安素(能量500kcal)

• 贫血治疗

胸水引流、脓腔冲洗

• 2022-11-25 更换胸腔引流管，接水封瓶

• 2022-11-25~2022-11-29 生理盐水500ml冲洗胸腔，3次/天2022-12-13%碳酸氢钠+尿激酶 (10万U)冲洗胸腔，1次/天2022-12-16拔管

堵瘘过程

治疗效果：症状缓解，体温正常胸水减少，由混浊变清；2022-12-16拔除胸腔引流管

肺癌术后支气管胸膜瘘

肺癌术后支气管胸膜瘘(bron-chopleural fistula，BPF)是肺切除术后各级支气管与胸膜腔相通而形成的异常通道，是肺部手术的严重并发症之一，有文献报道发生率为4.4%~8.0%，病死率可达到18%~50%。病因仍不完全清楚。

局部因素：支气管残端闭合技术、支气管残端血供破坏、支气管残端癌残留脓胸、扩大切除术和术前放疗；

全身性因素：营养状态、糖尿病、慢性阻塞性肺病、败血症和术前化疗。

根据 BPF 发生时间分为早发性及迟发性两类:早发性指术后1个月内发生BPF;迟发性指术后1个月后发生BPF。80%的患者合并脓胸；诊断依赖于支气管镜和胸部CT。

治疗目的：闭合瘘口和引流肺切除术后的脓腔

治疗方法：外科手术和呼吸内镜下治疗

呼吸内镜下治疗方式：根据所用治疗材料的主要作用机制不同可分为两大类一类是使用致炎性材料刺激瘘口周围肉芽组织生长，从而封堵瘘口:另一类是使用直接封堵材料封堵瘘口。致炎性化学物质:包括硝酸银、石炭酸、无水乙醇和乙氧硬化醇等化学物质，主要通过刺激瘘口周围黏膜产生无菌性炎症反应，引起肉芽组织增生封堵瘘口。直接封堵材料:包括各种化学封堵材料、支架、支气管内单向活瓣和心血管封堵器等，主要通过机械性封堵方式封闭瘘口。瘘口≤3mm时，硬化剂、化学性封堵剂等材料可取得较好的治疗效果；瘘口>3mm时可选择支架、心血管封堵器、单向活瓣等治疗。

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