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[00:00-16:28] 病例分享

[16:29-26:03] 讨论环节

病例：

男性，64岁，初治时间2023-1-29

主诉：

咳喘、间断咯血1年余，加重2月余

现病史：

• 患者于2021年12月中旬无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰中带血，症状进行性加重

• 2022年2月7日就诊于外院胸部CT示：气管隆突分叉处气管壁不均匀增厚伴软组织影，占位待排，隆突下肿大淋巴结。

• 2022年2月16日行支气管镜检查示：气管隆突增宽，隆突处可见新生物，支气管新生物。病理诊断：左主支气管鳞状细胞癌，建议化疗等全身治疗，患者及家属拒绝放化疗。

• 2022年2月28日于北京肿瘤医院查胸部CT增强+扫描示：气管隆突部管壁不规则增厚，纵隔4L、7区多发肿大淋巴结，部分考虑为转移，左肺散在结节及类结节影，未治疗。

• 2022年3月于我院行支气管镜检查提示左主支气管开口、隆突、右主支气管开口、右中间段新生物（管内+管壁型），局部注射顺铂、恩度对症治疗，并行Y形金属覆膜支架置入，术后咳嗽、咳痰伴喘憋症状较前缓解出院。

• 2022年4月-8月患者因咳嗽咳痰加重、咯血，多次于我院行支气管镜下治疗，2022年8月行支气管镜下治疗提示金属覆膜支架破裂。

• 近2月余患者喘憋较前加重，咳嗽、咯痰，痰白质粘，偶咯鲜血数口后自行好转，现为求进一步系统诊治，由门诊收入我科治疗。

刻下症：

咳嗽、咳痰，痰多，喉间痰鸣明显，痰白质粘，不易咯出，痰中带血，色红，咳嗽时头痛，喘憋，活动后加重，可平卧休息，无夜间憋醒，咽痛，咽部梗噎感，纳可，眠欠安，二便调。无发热及恶寒，无流鼻涕、打喷嚏、鼻塞，无周身乏力，无头晕，无心慌、胸痛，无反酸烧心，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无嗅觉及味觉减退。近两个月体重减轻3kg。

既往史：

5月前于我院诊为肺真菌感染、双侧颈动脉斑块形成。否认冠心病、高血压、糖尿病、高脂血症等慢性病史；否认肺结核、肝炎等传染病史。否认外伤、输血史。否认其他手术史；否认药物、食物过敏史。

查体：

神志清楚，精神可，言语流利，发育正常，营养中等，步入病房，查体合作。双下颌浅表淋巴结可触及，周身浅表淋巴结未及肿大。胸廓对称，无畸形。胸壁无压痛。双肺呼吸动度对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音低，双肺可闻及广泛干湿性啰音。无胸膜摩擦音。心界叩诊不大，心率91次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部平坦，腹软，无反跳痛、反跳痛、肌紧张，未触及腹部肿块，Murphy's征（-），麦氏点无压痛，肠鸣音4次/分，无亢进。脊柱无畸形，无叩击痛，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

实验室检查：

1-29入院血常规：WBC 11.72*10^9/L、NEUT% 72.7%。新冠病毒抗体检测：阴性。凝血功能基本正常。肝肾功能尚可。血气提示：PH 7.407，pCO2 43.5mmHg,pO2 48mmHg。乳酸浓度2.4。血氧饱和度84%。病房心电图：大致正常心电图。

中医诊断：

肺癌、痰瘀互结

西医诊断：

左肺上叶原发性中央型鳞状细胞癌（cT4N2M0 IIIb期）

• 大气道狭窄（IV、V、VII）

• Y形金属覆膜支架置入术后

• 纵隔4L、7区淋巴结转移

• 咯血 

• 肺部感染

• 肺真菌感染

CT影像：

可见支架上缘不规则破损，可见金属丝伪影，右主稍下方有肿瘤堵塞

内镜下表现：

支架上缘呈外压性破损，支架内部长满肉芽，覆膜已破损，肿瘤及肉芽已经侵犯至腔内。支架左下缘已遮挡>50%，支架右下缘完全堵塞。

治疗方案及依据：

本患者存在问题：

1.  肿瘤生长较快；

2.  置入支架时间较长，尽管定期清理，但金属支架疲劳明显，出现金属丝断裂，膜部破损。

3.  取？出血、窒息风险极高。不取？喘憋无法解决。

最终，经充分和患者及家属沟通，反复交代病情，交代手术相关风险及获益，取得家属的绝对信任，要求更换支架。

治疗过程：

• 2023-1-30行全麻下硬质气管镜下支架取出术+削瘤+止血+气管插管

• 2023-2-1检查出现疑似气管纵隔瘘，行全麻下硬质气管镜下L型支架+小Y支架置入术。

• 2023-2-3拔除气管插管

• 2023-2-10软镜下复查支架

CT复查：

支架上缘光滑完整，气道撑开。

总结与展望：

• 严格掌握支架置入适应症

• 置入支架需要终身维护

• 选择支架要因人制宜、因病制宜

• 放支架救命，取支架搏命。

病情的需要+患者的信任+充分的术前准备+精准的预判+精湛的技术+过硬的心理素质+团队的合作=患者的新生

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