内容摘要

- [00:00-20:08] 病例分享

- [20:09-42:13] 讨论环节

病例：

袁XX，男，80岁

主诉：

以”咳嗽、咳痰50余年，伴气喘1年，再发20天“为主诉于2021.05.31入院。

现病史：

50余年前患者因长期接触粉尘后出现咳嗽、咳黄白粘痰、量多，不伴气短、气喘，无发热、咯血、胸痛、盗汗等症状，在工作当地医院诊断“矽肺”，每于受凉后上述症状加重，反复在当地医院诊治（具体不详），自诉症状控制可；1年前上述症状加重，伴胸闷、气喘，无发热、盗汗、胸痛、咯血、呼吸困难等，在当地医院给予对症支持治疗后，症状好转出院；20天前患者受凉后上述症状再发，遂至当地县中医院诊治（具体不详），胸部CT提示多发结节表现，考虑尘肺伴两肺上叶陈旧性肺结核可能大、间质性肺炎、纵隔淋巴结肿大，咳嗽、咳痰、气喘加重，伴痰中带血、盗汗、乏力、纳差、双下肢无力，现为求进一步治疗我院，以“1.肺部感染 2.尘肺”收住院，发病以来，神志清楚，精神差，饮食、睡眠差，大小便正常，体重无明显变化，体力明显下降。

既往史：

10年前因“腹股沟疝”在当地医院手术治疗，上述手术术后恢复可，6年前因“白内障”在我院行手术治疗，2年前因“前列腺增生”在当地县医院行手术治疗，1年前因“痔疮”在当地县医院行手术治疗

个人史、婚育史、家族史无特殊。

体格检查：

• T：36.5℃   P：105次/分   R：27次/分   BP：151/97mmHg

• 神志清楚，精神差，慢性病面容，扶入病房，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音及哮鸣音，心率105次/分，律齐，心音正常，腹平坦，无压痛、反跳痛、肌紧张，双下肢无水肿。

入院辅助检查：

• 急查动脉血气（2021.05.31，我科）：PH 7.38  PCO2 43mmHg  PO2 60mmHg  HCO3- 25.4mmol/L  BE 1.7mmol/L  Lac 2.5mmol/L。

• 血常规：白细胞：11.08*10^9/L，粒细胞区细胞绝对数：9.09*10^9/L，粒细胞区细胞比值：82.10 %，红细胞：4.28*10^12/L，血红蛋白：132 g/L，血小板：234*10^9/L。

• CRP：12.4 mg/L，PCT：0.26ng/ml。

• 电解质：钾：3.49 mmol/L。

• D二聚体：2830ng/ml。

• 肺癌肿瘤四项：细胞角蛋白19片段：2.370 ng/ml，癌胚抗原：4.61 ng/ml，鳞状细胞癌相关抗原：0.30 ng/ml，胃泌素释放肽前体测定：27.78 pg/ml。

• 肝功能、肾功能、心肌酶、血凝常规未见明显异常。

CT影像：

左上肺球型结节状病灶，周围合并纤维化表现，右下肺右中叶有肺不张表现。肺窗考虑为陈旧性病变，慢阻肺及尘肺慢性病急性加重。纵隔窗显示纵隔和后纵隔有较大占位，左右支气管有不同程度外压表现。考虑为纵隔占位，引起气道狭窄。

第1次气管镜-新生物活检

内镜下表现：

经环甲膜穿刺局部麻醉下，气管上段通畅，气管下段隆突处见新生物，右主支气管开口阻塞，粘膜糜烂，表变见坏死物质附着，镜身不易通过。左主支气管管腔狭窄表现，粘膜水肿并糜烂，左主支气管见新生物阻塞管腔粘膜糜烂，左上叶及下叶支气管，管腔通畅粘膜 充血，管腔内见脓性分泌物，给予抽吸治疗。据影像学表现，于右主支气管新生物组织活检四次，透支气管壁活检四次，术中给予止血治疗。

病理诊断：

（右主支气管开口）鳞癌

第2次气管镜-肿瘤电切、冷冻治疗

全麻后I经喉罩进镜，以利多卡因局部浸润麻醉，声带对称活动可:气管上段通畅，气管下段隆突处见新生物，右主支气管开口菜花样新生物完全阻塞，表变见坏死物质附着，镜身不易通过，可见大量粘稠分泌物溢出。左主支气管开口内侧壁可见结节样新生物生长，凸入管腔，管腔略狭窄;远端支气管及上叶舌叶下叶通畅。更换硬质支气管镜，以高频电刀圈套部分瘤体后，以高频电刀、冷冻电极反复切割肿瘤。

第3次气管镜-硬质支气管镜下硅酮Y管植入术

据影像学及镜下表现，于右主支气管新生物组织给予高频电刀切除治疗，管腔扩大约80%以上，术中少量出血给予治疗。去除喉罩更换硬质支气管镜，据患者左右主支气管狭窄程度范围，推送支架型号ST16-14-16L15-20-15硅酮Y型支架，推送后球囊辅助释放，释放良好。术后给予支气管镜下充分吸痰治疗，麻醉复苏后医护陪同下安全返回病房。

技术小结：

• 恶性中央气道狭窄（Malignant Central Airway Stenosis，MCAS）是指气管、左右主支气管及右中间支气管的原发恶性肿瘤，或气管周围组织器官的恶性肿瘤外压，以及气管周围组织器官或其它部位肿瘤转移所引起的气道狭窄、阻塞。可导致患者出现难以缓解的咳嗽，肿瘤组织阻塞气道又会导致患者通气困难，表现为胸闷气促，严重时可导致患者呼吸衰竭，甚至危及患者的生命，是临床常见急症。对于晚期恶性中心性气道狭窄患者，往往因全身状况较差已无法耐受放化疗等治疗。 对于这部分患者气管镜下的介入治疗能快速缓解症状，挽救生命，提高生活质量。

• 随着气道内镜技术的不断发展，逐渐出现了许多腔内介入技术，如气道内支架置入、粒子植入、激光、高频电刀、氩气刀、冷冻、光动力疗法等技术手段。这些技术有的用于急症处理，有些用于维持疗效。

• 硬镜技术的深入使用则进一步增加了操作的安全性与有效性，硬镜的优势在于：1.保持气道通畅，平衡操作与气道开放的矛盾；2.视野清晰开阔，使操作过程安全可靠，明显缩短操作时间；3.作为工作通道可允许大型操作器械进入，如大型光学钳、异物钳、氩气刀喷头和冷冻探头等治疗器械，能快速摘除气道内病变或放置支架，快速有效的解决各种病因的中央型气道狭窄。

• 气道狭窄通常可采用多种手段联合的方法进行。气道支架置入术仍是最主要的治疗气道狭窄的方法。气道支架可长期缓解不可切除的顽固性良性气道狭窄或快速复发的恶性气道狭窄的症状。

• 目前应用于临床的气道支架，包括金属支架和硅酮支架。 硅酮支架应用较晚，于 2010 年始在国外应用，因其具有良好的安全性和疗效，近几年来在国内应用逐渐增多，主要用于各种良恶性气道狭窄，尤其是在良性气道狭窄中应用更为广泛。和金属支架相比，硅酮支架的主要优点是组织相容性好，不易刺激对局部组织形成肉芽肿形成，且长期置入后容易取出。

• 硅酮支架在良恶性气道狭窄的治疗中均能取得较好疗效，但其置入需要在硬质气管镜下进行。 由于硬质气管镜可提供较大的操作空间、更好的气道控制、更多的治疗选择，并能准确放置各种气道支架，特别是硅酮支架，使得硬质气管镜在气道狭窄性疾病的诊断和治疗中发挥重大作用。

• 硬质气管镜需要在全麻下进行，技术要求较可弯曲支气管镜高。最常见的并发症是术后咽痛，发生在术后 24 ~ 48 小时内，有时也会发生较为严重的并发症，通常和麻醉和硬镜插入有关。

• 患者在全身麻醉和肌松后由于无自主呼吸及有效通气支持，需快速插入硬镜，否则易出现低氧血症以及低氧血症诱发的心肌缺血、心律失常等。

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