内容摘要

-  [00:00-12:30] 病例分享

-  [12:31-25:32] 讨论环节

病例：

男性  35岁   农民

主诉：

反复咳嗽、咳痰伴呼吸困难2月余

现病史：

患者2月余前无诱因出现咳嗽、咳痰、喘息，咳大量白色泡沫痰，胸闷明显，无发热。患者当时在当地医院就诊考虑“PCP，重症肺炎，呼吸衰竭”，经治疗后症状改善不明显。后转至我院就诊感染科就诊，诊断“1.艾滋病伴卡氏肺孢子虫肺炎2.重症肺炎3.支气管真菌感染（马尔尼菲篮状菌）4.支气管狭窄5.支气管肉芽肿6.马尔尼菲蓝状菌病7.细菌性肺炎8.口腔念珠菌感染9.口腔疱疹10.甲状腺功能减退症”，予抗真菌、抗炎、抗病毒等治疗，患者仍有明显呼吸困难，胸部CT提示“气管狭窄”，建议行气管镜检查及介入治疗

既往史：

HIV、甲状腺功能减退

个人史：

生于云南，久居云南、吸烟、饮酒史

家族史：

无类似病史

查体：

T36.7℃，P110次/分，R32次/分，SPO2 98% ,BP108/60mmHg，一般情况差，喘息貌，神志清楚，慢性消耗病容，呼吸急促，口唇肢端发绀，见三凹征明显，双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量哮鸣音及支气管呼吸音。心腹（-）

实验室检查：

血气分析吸氧状态下氧分压70mmHg。血常规、凝血功能、心肌    酶、BNP未见异常

心电图：

窦性心律

肺功能：

极重度混合性通气功能障碍

CT影像：

气管下段及分叉处管壁增厚，管腔变窄，增强后稍低强化密度

内镜下表现：

• II-III区 瘢痕挛缩、扭曲变形、肉芽组织（混合型）

• 狭窄程度约75%狭窄，属于III级、重度狭窄，外径5.9mm气管镜未能通过

• 狭窄长度约5cm

*本病例中内镜图像均为手机拍摄

内镜下治疗过程：

1. 激光旋切瘢痕组织后CO2冷冻治疗：该患者主支气道内气管牵拉变形严重，瘢痕及肉芽形成，首先用激光逐步切除瘢痕较厚的地方，一点一点将很厚的瘢痕切的很薄，每次操作后均观察是否有活动性出血后，经过激光治疗后气道较前扩大，使用冷冻对局部瘢痕及焦瘕进行冷冻，抑制肉芽增生和产生瘢痕的作用

2. 球囊扩张： 气手术室治疗结束后立即送至ICU观察，因患者二氧化碳潴留，在ICU进行机械通气，患者机械通气二氧化碳未排出，考虑介入治疗后痰堵、粘膜水肿、气道痉挛可能，立即行床旁气管镜检查，查看患者气道无大量痰液阻塞气道，气道粘膜有水肿，给予Boston 10-12mm球囊给予3atm压力进行扩张，每次15-30s，扩张3min后结束，患者潮气量明显提高

3. 间隔一天后再次清理坏死组织间隔1天后至床旁复查气管镜，可见之前扩张的气道未回缩，周围可见坏死形成，予活检钳清理周围坏死组织，然后再进行球囊，分次给予3、4、5atm，每次15-30s，共扩张5min，气道较前明扩大，外镜5.9mm气管镜可探入

治疗后效果：

气管镜进入后可见隆突，隆突粘膜肥厚增生、肉芽形成，气管镜可进入左主，左侧支气管见大量脓痰，气管开口通畅，未见新生物及坏死，右主支气管开口瘢痕形成重度狭窄，气管镜未能探入，治疗后患者潮气量由300左右升至800左右；间隔2天后再次至床旁为患者进行主支气管及右主支气管球囊扩张治疗，经治疗后气管镜可探入见右侧支气管开口，患者当天拔除气管插管，可自主呼吸、呼吸困难明显改善

治疗方案及依据：

良性中心性气道狭窄的病因：

• 先天性良性中心气道狭窄：主要见于儿童，最常见者为完全性气管软骨环

• 获得性良性中心性气道狭窄：

     ① 损伤性狭窄：医源性

     ② 感染性炎症：结核、真菌感染

     ③ 非感染性：韦格纳肉芽肿、复发性多软骨炎

     ④ 良性气道肿瘤

     ⑤ 特发性气道狭窄

     ⑥ 其他：淀粉样变、结节病等

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