内容摘要

- [00:00-15:54] 病例分享

- [15:55-35:48] 讨论环节

食管气管瘘 (esophagorespiratory fistulae，ERF) 是由各种良恶性因素导致食管与气管和(或)支气管之间破溃形成的病理性交通。

• 无法正常进食、咳嗽剧烈，常存在难以控制的肺部感染

• 多继发于晚期食管癌，也可见于晚期肺癌、纵隔恶性肿瘤和甲状腺癌等，其中食管癌患者中食管气管瘘发生率为5%~15%，肺癌患者中食管气管瘘发生率约为1%。

• 恶性食管气管瘘可由肿瘤直接侵犯引起，也可由肿瘤放射治疗、化学治疗、激光治疗或支架置入治疗导致。

• 良性食管气管瘘多源于外科手术后、外伤、食管异物、气管导管长期压迫、感染性疾病(食管结核、梅毒或真菌感染)和自发食管破裂等。

食管气管瘘临床表现：

• 呛咳、呕吐：进食或饮水后出现呛咳、呕吐

• 呼吸道感染：反复肺部感染，甚至发生呼吸窘迫综合症（主要死因）

• 咳出胃内容物：气道吸出或咳出胃内容物

病例：男性  52岁   务农

入院日期：2021-11-15

主诉：确诊食管癌10月余，饮水呛咳9天

病史：2020年12月因进行性吞咽困难就诊后确诊食管癌，后行抗肿瘤治疗，2021-11-04我院复查未见肿瘤明显进展。今因饮水呛咳再次入院;

既往史：无特殊,否认药物过敏史。

入院查体：T36.6 °C，P 104次/分，R 20次/分，BP 99/80mmHg，神志清，浅表淋巴结未触及肿大，双肺叩诊清音，肺界正常，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿性罗音及胸膜摩擦音

辅助检查：2021-05-17 胸部CT(平扫+增强)示:1食道颈段占位符合食道Ca改变，请结合内镜检查结果分析 2、双肺多发结节，条片影，建议抗炎后短期内复查。2021-11-04 (我院) CT:1、食道颈段Ca复查如上述，管壁增厚较前2021-08-25相仿，管腔较前相对扩张，与前方气管分隔较薄，密切随诊复查。2、双肺多发小结节，较前相仿；新增两上肺少许感染，请治疗后复查。

诊疗经过：

• 2020年12月患者无明显诱因出现进食吞咽困难，可饮水，伴进食呛咳至上海长海医院确诊为食管癌，行纳武单抗免疫治疗联合口服药物治疗(具体不详)2周期，效果欠佳，吞咽梗阻症状未见缓解，此后就诊于我院，考虑一线治疗效果欠佳，行二线化疗。

• 2021-05-22：紫杉醇 240mg d1+顺铂50mg d1-2+卡瑞丽珠单抗 200mgd1

• 2021-06-04：开始行放疗 PTV1 66Gy/3F, PTV2 54Gy/30F，因肌酐偏高，未行同步化疗

• 2021-06-04、 2021-07-14 ：行卡瑞丽珠单抗 200mg dl治疗。

• 2021-08-27：顺铂50mg d1,2+力朴素240mg。

• 2021-9-24、2021-10-22: 奈达铂100mg dl+紫杉醇脂质体240mg dl+卡瑞利珠单抗200mg dl。

• 2021-11-04: SD

2021-11-04 CT影像：

• 食道颈段Ca复查如上述，管壁增厚较前2021-08-25相仿，管腔较前相对扩张，与前方气管分隔较薄，密切随诊复查。

• 双肺多发小结节，较前相仿；新增两上肺少许感染，请治疗后复查

诊疗经过：

• 镜下所见：气管上段距声门下2cm处可见一气管瘘，各级支气管内大量脓性分泌物，吸出后管腔通畅。

• 镜下诊断：1. 食管气管瘘

2021-11-18 胃镜检查所见：食管入口处狭窄，内镜无法经过，未能行鼻空肠管置入术。检查诊断：食管入口狭窄。

2021-11-24 硅酮支架置入：镜口插入14mm硬镜，插入后课件声门下约1.5cm处可见气管6点方向糜烂伴瘘口，经硬镜置入直筒硅酮支架（直径16mm, 长度4cm）,置入后行球囊扩张塑形，硅酮支架覆盖瘘口上端，支架上端距声门约1cm。

诊疗依据：

支架类型的选择：

• 单用食管金属支架:

• 有食管狭窄，无或轻微气道狭窄

• 无明显食管狭窄，可选择食管无覆膜联合覆膜双金属支架置入建议距门齿21cm以下的ERF

• 单用气道支架:

• 颈部上段食管ERF

• 不能顺利置入食管支架导丝的严重狭窄

• 存在中重度气道狭窄，且不存在或轻度存在食管狭窄

• 联合置入气道支架

• 食管和中央气道同时中重度狭窄

• 注意顺序: 先气道支架再食道支架

• 因大出血风险注意接口位置与血管关系，全面系统评估

支架置入并发症

• 气道支架: 痰液猪留，咳嗽，瘘口堵塞不严，支架移位，两端肉芽增生，肺部感染(非致死性)。

• 食道支架:瘘口再次开放，支架移位疼痛，吞咽困难，异物感，出血，肺部感染;呼吸困难(致死性)

后期随访：

2021-12-08 再次进食呛咳

2021-12-14 胃镜结果：考虑支架压迫食管入口处

2021-12-15 胃造瘘术

疑问点：

• 此类患者支架置入的取舍?(生活质量，经济因素)

• 其他介入治疗方案能否适用?注射干细胞、硬化剂、生物蛋白胶等

• 消化内镜下干预:内镜吻合夹(OTSC) ?

• 硅酮支架与覆膜支架孰优孰劣?

拓展病例-多发瘘：

气管上中段黏膜光滑，管腔通畅，未见新生物，下段近隆突18点至20点处可见两个空洞性改变，右主支气管近隆突19点至20点处可见1个空洞性改变，置入16*40Y型支架，右肺上叶开口进行激光切开网架，球囊扩张，畅通右肺上叶开口。

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