内容摘要

- [00:00-25:01] 病例分享

- [25:02-32:58] Q&A讨论环节

病例：男，60岁

主诉：咳嗽咳痰20天

现病史重点内容：

患者自诉于2022年4月中旬无明显诱因出现咳嗽咳痰，间断咳嗽，咳白色粘痰，晨起明显，无咯血；有气促，劳累及活动后气促加重，有轻度声嘶，无咽痛，无饮水呛咳，无胸痛、发热、夜间盗汗等不适；为求诊治，就诊于我科门诊。自发病以来，患者精神、食欲一般，睡眠可，大小便正常，体重下降5Kg。

体格检查：慢性病容，左下肺呼吸音低，可见闻及少许湿罗音。心腹（-）。

既往史：既往体健。

个人史：有吸烟史，吸烟40年，20支/天，已戒烟2年；有饮酒史，饮酒30年，相当于乙醇250克/天。

家族史：无特殊。

辅助检查：

1、血常规、凝血功能、输血前四项、肝肾功能：正常。

2、血沉：35mm/L；  C反应蛋白：12.3mg/L。

3、心电图：窦性心律，正常心电图。

4、（2022-05-06）肺部CT：左肺门占位，符合中央型肺癌，左肺门淋巴结转移。

2022-05-06，镜下活检+削瘤治疗

全麻（喉罩）支气管镜检查： 左主下段被菜花样肿瘤几乎完全堵塞，仅余一缝。予圈套、电凝、冻切等镜下削瘤治疗后，左主、左上叶、左下叶基底段支气管恢复通畅。

结论：肿瘤来源于左下叶背段支气管，其开口被肿瘤完全堵塞。

2022-05-09，病理结果、全身检查

病理结果： 角化型鳞癌。

全身检查：腹部CT、头颅MRI、骨扫描：未见明显异常。

目前诊断：

1、支气管狭窄（左主支气管）

原发性支气管肺癌（左侧 鳞癌 T4N1M0 IIIA期）

阻塞性肺炎

目前症状：患者气促消失，呼吸恢复正常；偶有咳嗽、咳痰。

后续治疗方案：

1、淋巴结转移：无法行手术治疗。

2、针对局部肿瘤：镜下削瘤（腔内减瘤）+光动力治疗（腔外抑瘤）。

3、针对基础疾病（鳞癌）：全身化疗——TC方案：紫杉醇脂质体+卡铂 。

诊疗依据：

2022-05-11，第一次PDT治疗

全麻（喉罩）支气管镜检查： 左上叶支气管开口后壁见小块菜花样新生物，管腔尚通畅。左下叶支气管开口被大量坏死物完全堵塞。

镜下治疗：予冻切清除左上叶支气管开口新生物、左下叶支气管开口坏死物，见左下叶基底段支气管恢复通畅，左下叶背段支气管被肿瘤完全堵塞。

2022年5月9日16：00，患者体重51Kg，予静脉滴注光敏剂2.0mg/Kg。

2022年5月11日16：00，用药后48h，行第一次PDT治疗：

左下叶背段支气管被肿瘤完全堵塞，病变累及左下叶基底干开口、左下叶支气管开口、左侧次隆突、左上叶支气管开口。

患者病变长度4cm，选用4cm柱状光纤，将光纤置入左下叶基底干开口-左主下段照射，治疗功率1.2W，照射时间15min33sec，治疗能量1120J。

2022-05-12，第二次PDT治疗

全麻（喉罩）支气管镜检查：左下叶支气管开口被大量坏死物完全堵塞，坏死物延伸至左主下段。

镜下治疗：予冻切清除左下叶支气管开口坏死物后，充分暴露左下叶基底段支气管，左下叶背段支气管被肿瘤完全堵塞。

2022年5月12日09：00，用药65h，行第二次PDT治疗：

考虑左下叶支气管内坏死物生成较多，左侧次隆突、左上叶支气管开口未见坏死物形成，遂将光纤位置上移并贴近次隆突。

患者病变长度4cm，选用4cm柱状光纤，将光纤置入左下叶基底干开口-左主下段照射，治疗功率1.2W，照射时间15min23sec，治疗能量1120J。

2022-05-13，复查支气管镜

镜下治疗：予冻切清除坏死物后，未能暴露左下叶基底干开口，左下叶背段支气管开口未见。

诊疗依据：

2022-05-14开始，序贯全身化疗

2022-05-14：第一次化疗——TC方案化疗（紫杉醇脂质体281mg+卡铂 0.588g）

2022-06-03：入院评估：胸片提示左肺门肿块较前增大（与2022-05-15比较）。根据CSCO非小细胞肺癌诊疗指南（2021版），在原有方案基础上加用免疫治疗。

2022-06-04：第二次化疗——TC方案+免疫治疗紫杉醇脂质体281mg+卡铂 0.486g+替雷利珠单抗 200mg）

2022-06-04：第二次化疗——TC方案+免疫治疗紫杉醇脂质体281mg+卡铂 0.486g+替雷利珠单抗 200mg）

2022-06-06，复查支气管镜

全麻（喉罩）支气管镜检查：

左主下段、左上叶支气管开口见局部粘膜隆起、凹凸不平；

左下叶支气管开口见大量坏死物附着，管腔狭窄（狭窄度达40%），予冻切治疗；

左上叶各段、左下叶各基底段支气管粘膜光滑，管腔通畅；左下叶背段支气管开口未见。

诊疗依据：

2022-06-07，建议序贯局部放疗

患者“支气管狭窄（左主支气管）原发性支气管肺癌（左侧 鳞癌 T4N1M0 IIIA期）阻塞性肺炎”已应用两次化疗药物，2022-06-06支气管镜检查提示：左下叶管腔情况较前明显好转，请放疗科会诊。

会诊意见：建议行放疗。

家属表示：休息2个月后，再入院行局部放疗。

2022-07-20开始，序贯放化疗

2022-07-19：患者因“确诊肺癌2月，末次治疗21天”入住我院肿瘤放疗科。

2022-07-20至2022-08-26：有放疗指针，行局部放疗（调强适形放射治疗）

——PGTV 60.2Gy/28f，并辅以甘氨双唑钠增敏治疗。

2022-08-08：肺部CT示左肺肿块灶形态基本同前，左下叶阻塞性肺炎较前吸收。考虑有同步化疗指征。

2022-08-12、2022-08-19：紫杉醇脂质体90mg+卡铂 0.2g化疗2次

2022-08-26：序贯放化疗结束，嘱患者定期复查。

整体诊疗过程回顾

2022-10-22，结束治疗后第一次复查

（2022-10-22）肺部CT：

1. 可测量靶病灶（肿瘤病灶）：目前较前缩小（与20220506、20220808对比），左下叶阻塞性肺炎较前好转。

2. 可测量靶病灶（初诊纵隔窗短径大于1cm的淋巴结）：目测左肺门淋巴结较前缩小。

3. 可测量靶病灶（转移灶）：无。

4. 未出现新发病灶。

5. 非靶病灶（胸水、心包积液、癌性淋巴管炎）：无。

（2022-10-24）支气管镜检查：

左下叶支气管开口狭窄，左下叶背段支气管开口粘膜肿胀肥厚、管腔几乎闭塞。

本次评估：CR（完全缓解）。

2023-03-14，结束治疗后第二次复查

（2023-03-14）肺部CT：

1. 可测量靶病灶：左肺门病变较前稍增大（与20221022对比），周围新见多发炎症。

2. 可测量病灶（初诊纵隔窗短径大于1cm的淋巴结）：未见。

3. 可测量病灶（转移灶）：无。

本次评估：SD（病情稳定）。

临床体会：

1、肿瘤光动力治疗是一种新兴的靶向微创的肿瘤治疗技术，可以和多种肿瘤治疗手段协同，是目前常规抗肿瘤治疗手段的有效补充。

2、气道内肿瘤病程隐匿，无典型的临床症状，确诊时病期一般较晚，多数难以彻底切除，气管镜下光动力，联合镜下冷冻、热消融治疗，有助于局部病情控制。

3、术前全面病情评估，注药后遵医嘱严格的避光、防晒及预处理。操作过程中光纤、激光强度、照光时间的选择都应因人而异。

4、鳞癌的患者照射后坏死物形成时间早，而腺样囊性癌照射后坏死物形成时间相对晚，可出现在照射一周后。光动力治疗后需密切关注呼吸道症状，一旦出现呼吸困难需及时行支气管镜清理坏死物，可能会一天内多次行支气管镜下清除坏死物。

5、对于晚期气道肿瘤患者，气管镜下光动力治疗作为局部治疗，需尽早联合全身治疗。

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讨论嘉宾：

王洪武教授 | 北京中医药大学东直门医院 

侯刚教授 | 中日友好医院