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邢西迁: “洞”察秋毫 -- 一例双肺多发空洞并复发性气胸病例
邢西迁: “洞”察秋毫 -- 一例双肺多发空洞并复发性气胸病例
内容摘要
- [00:00-22:10] 病例分享
- [22:11-30:22] Q&A 讨论
病例:男性 52岁 务农;首次入院:2023-05-22
主诉:咳嗽、咳痰、咯血3月余,加重伴呼吸困难1月余
病史:3月前出现咳嗽、咳痰,偶有痰中带血,至当地医院住院治疗。2023年4月15日出现右侧胸痛、呼吸困难,至昆明某医院胸外科住院,诊断为肺大泡破裂、右侧气胸,予右侧胸腔闭式引流后好转出院。出院6天后患者再次出现呼吸困难,伴咯血加重,至当地医院医院予行右侧胸腔闭式引流后气胸好转拔除引流管,拔管2天后患者再次出现呼吸困难,再次行右侧胸腔闭式引流术。
既往史:有“高血压病”2年;3年前发现额部肿块,未行特殊诊治;6年前曾行双眼白内障手术否认药物及食物过敏史
入院查体:T36.6 °C,P 104次/分,R 20次/分,BP 99/80mmHg,神志清,浅表淋巴结未触及肿大,双肺叩诊清音,肺界正常,双肺呼吸音清,双肺未闻及明显干湿性罗音及胸膜摩擦音
专科查体:右侧锁骨中线第2肋间留置胸腔闭式引流管,导管,咳嗽时水柱波动,右侧呼吸动度及触觉语颤稍减弱,未触及胸膜摩擦感,左肺叩诊呈清音,右上肺叩诊呈过清音,左肺下界位于锁骨中线,腋中线,肩胛下角线第6、8、10肋间,左肺下界移动度为6cm,左肺呼吸音清晰,右肺呼吸音稍低,双肺未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。
重要辅助检查-胸部CT:
双肺多发薄壁空洞伴反复气胸发生--肺大泡破裂并气胸?
考虑为肺大泡(肺大疱)或者先天性肺囊性疾病。对比肺大泡和肺囊肿的患者CT图像,此病人的类似大泡空洞,空腔样改变有明显不同。双肺多发大小不等的囊腔样改变,不符合肺囊肿影像学表现。
探寻更多细节,发现患者头部肿物,双侧远端指关节疼痛及畸形,不确定是自身免疫性疾病还是肺癌恶性肿瘤。检索多种相关类似病例,肺淋巴管平滑肌瘤、血管型Ehlers‑Danlos综合征、Birt-Hogg-Dube综合征、肺恶性肿瘤(原发及转移)、血管肉瘤,其特征可查看视频讲解。从鉴别诊断来看,血管肉瘤的可能性较大。
检查:
1. 支气管镜下左上叶支气管多发薄壁透亮血泡,随呼吸动。
2. 对头部肿瘤活检
3. 其他诊断:心脏MRI、头颅及腹部CT、四肢肌肉MRI、全身淋巴结超声、自身免疫抗体
介入治疗:
1. 栓塞(2023-05-30)增强CT未发现明显血供,为确保安全,支气管动脉造影,左右主支气管动脉栓塞,无明显血流及造影剂溢出。
2. 活检(2023-06-01)
病理结果:
头部皮肤:血管肉瘤
支气管:少量血管肉瘤
诊断:
皮肤血管肉瘤伴肺转移 T2N0M1 III期
治疗---MDT讨论
普外科:患者皮肤血管肉瘤远处转移,无外科手术机会,建议予全身抗肿瘤治疗。若肿块破溃或感染,可考虑姑息性手术治疗。
胸外科:患者双侧肺内继发恶性肿瘤,无外科手术机会,建议予全身抗肿瘤治疗。
肿瘤科:患者皮肤血管肉瘤伴肺转移。建议行基因检测,若患者及家属同意,建议紫杉醇联合全身化疗。
治疗方案--贝伐珠单抗+紫杉醇
头部肿块明显缩小,有结痂;CT上薄壁空洞第二周治疗后明显缩小。
启发与思考
眼见不一定为实”
细节决定成败
扎实基本功,立足于病史询问及体格检查
更多精彩讨论,请查看视频
讨论嘉宾:
王洪武教授 | 北京中医药大学东直门医院
侯刚教授 | 中日友好医院
声明
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