内容摘要

- [00:00-31:45] 病例分享

- [31:46-37:40] Q&A 讨论

病例：男性  59岁

主诉：因“反复发热伴咳嗽咳痰5月余”于2023-2-15入院

病史：

• 2022-09-10，患者无明显诱因下出现畏寒发热，热峰40℃，伴咳嗽咳痰，黄白色痰，量少，不易咳出，伴胸闷气喘，无夜间阵发性呼吸困难，无胸痛；无口干，无眼干，无关节肿痛，无皮损，当时于宁国市某医院住院治疗，查血常规示白细胞 16.64*10^9/L，中性粒细胞计数 13.95*10^9/L，c反应蛋白＞5mg/L，胸部CT示两肺多发条状高密度灶，右侧胸膜腔积液，局部包裹形成。当地予抗感染（具体药物不详）治疗十余天后症状好转出院。

• 2022-11-12，患者再次出现间断发热，Tmax 38.8℃，伴咳嗽咳痰，复查血常规示白细胞 21.46*10^9/L，中性粒细胞计数 17.98*10^9/L，复查胸部CT示右肺病灶部分吸收，左肺下叶斑片状高密度影及结节状出现，伴纵隔淋巴结、左下肺门淋巴结肿大，右侧胸腔积液大部分吸收。至宁国市某医院住院治疗，予阿莫西林克拉维酸钾抗感染治疗十余天，患者咳嗽、咳痰症状改善，但仍间断发热。

• 2022-12-01，患者至常州市某医院住院诊治，住院期间行支气管镜检查，镜下见左上叶支气管粘膜充血水肿，于LB5b行TBLB，行超声支气管镜检查，于11L处探及1.9*1.9低回声病灶，行EBUS-TBNA。术后病理：(LB5b）支气管黏膜慢性炎；(TBNA)送检物镜示纤维素样渗出，增生的淋巴组织及小片支气管软骨。肺泡灌洗液细胞分类：中性粒细胞 50%，淋巴细胞 10%，巨噬细胞 20%，纤毛柱状上皮细胞 10%，鳞状上皮细胞 10%。

• 患者入院后予“左克+凯伦”抗感染，“磷酸奥司他韦”抗病毒治疗，后仍有发热，热峰37.9℃，升级抗生素为“天册”，加用“米乐松”抗炎平喘治疗，患者症状仍不缓解，遂于2022-12-14，行肺穿刺活检，病理诊断（左下肺）：肺组织内浆细胞、淋巴细胞散在及灶性浸润，嗜酸性粒细胞散在，部分区纤维组织增生，肺泡间隔增宽，机化性肺炎不能除外。患者体温逐渐正常，症状好转出院，出院后继续服用激素40mg qd，半月后减量为30mg qd，再服半月后停用。

• 2023-01-30，患者再次出现发热，Tmax 39.8℃，伴咳嗽、咳痰，再次于宁国市某医院住院治疗，住院期间查血常规示白细胞 21.95*10^9/L，中性粒细胞计数 19.03*10^9/L，嗜肺军团菌I型IgM抗体阳性，复查胸部CT示左下肺病灶较前进展，予头孢哌酮舒巴坦钠联合左氧氟沙星抗感染治疗后，患者仍有反复发热。今为求进一步治疗，遂来我院，门诊拟“肺部阴影、不明原因发热”收住我科。患者自本次发病以来，精神萎，食欲情况：食欲减退，睡眠尚可，大便：正常，小便情况：小便如常，近两年体重下降14斤。

既往史：近2年有带状疱疹神经痛、湿疹病史。吸烟20年，每天一包，已戒烟10年，不嗜酒；无职业环境暴露史；家族史无特殊。

入院查体：神志清楚，精神萎，气促明显，口唇发绀，左锁骨下可触及一肿大淋巴结，大小约1.5cm，质软，活动度可，胸廓外形正常，无畸形，无胸壁静脉曲张。双侧呼吸运动对称，肋间隙：正常，触觉语颤：对称，皮下捻发感：无，双肺听诊呼吸音：粗，左下肺可闻及散在干湿啰音。

入院诊断：

• 肺占位性病变

• 纵隔肺门淋巴结肿大

• 不明原因发热

• 肺气肿

• 低白蛋白血症

• 低钾血症

• 带状疱疹神经痛

• 湿疹

初步诊断过程：

后续查阅文献及病史逐步确认诊疗方案，详细诊疗过程见视频详解。

总结与思考：

• 呼吸系统疾病谱广，疑难病、罕见病诊断困难，需要更多方法帮助诊断。

• 介入呼吸病学发展迅速，病理、病原学取材手段多样化，对于复杂呼吸系统疾病的诊治能提供重要支撑作用。

• 超声支气管镜临床应用广泛，在实时超声的引导下，更安全、高效的病理取材成为可能，值得临床进一步推广与发展。

关联内容：

马尔尼菲篮状菌(Talaromyces marneffei)，原名马尔尼菲青霉菌(Penicillium marneffei)，是一种双相型真菌；其可引起全身性真菌感染，即马尔尼菲篮状菌病。

危险因素：马尔尼菲篮状菌病通常发生于免疫功能低下的患者，特别是HIV感染者和其他获得性细胞免疫缺陷患者，例如移植受者、血液系统恶性肿瘤患者，以及使用类固醇激素或细胞毒性药物治疗的患者。HIV阳性的马尔尼菲篮状菌病病例大多数的CD4细胞计数<100/μL。

流行地区：马尔尼菲篮状菌感染流行于大多数东南亚国家、印度东北部和中国南方(广西、香港、台湾地区等)。

临床表现：

• 皮肤及黏膜表现：皮损包括脐凹样皮疹、丘疹、结节、坏死性丘疹、痤疮样病变、毛囊炎和溃疡，其中脐凹样皮疹多见，类似于传染性软疣，常累及面部、耳部及四肢，偶尔累及生殖器，黏膜损伤与皮肤病变相似，常累及口腔、咽喉、消化系统和生殖器等。

• 呼吸系统：常会受累，患者可出现咳嗽、发热、呼吸困难和胸痛。对于出现肺部症状的患者，胸部影像学可显示弥漫性网状结节浸润、局限性或弥漫性肺泡浸润。非典型肺部表现也有报道，包括单个或多个肺部空洞和肿块。

• 消化系统：大约1/3的患者会出现消化道症状，例如腹泻。此外，部分患者会出现腹痛。

• 淋巴系统：常可出现淋巴结肿大，包括浅表淋巴结肿大、腹腔淋巴结肿大、肺门或纵隔淋巴结肿大等．肿大的淋巴结分布范围较广，腹腔内及腹膜后区均可广泛累及，以肠系膜分支血管周围及肠系膜根部为主，可引起腹痛、腹泻等消化道症状

• 神经系统：患者可出现急性神志改变、发热和非特异性全身症状。

• 其他表现：马尔尼菲篮状菌病患者也可出现关节炎和骨髓炎。

病原学检查：

• 马尔尼菲篮状菌病确诊依靠病原学培养．骨髓和淋巴结活检组织培养是最敏感的诊断方法，其次是皮损刮取物和血液培养。

• 1-3-β-D葡聚糖是许多真菌细胞壁的重要组成成分之一，真菌1-3-β-D葡聚糖检测（Ｇ试验）对侵袭性真菌的诊断具有一定意义．

• 血清半乳甘露聚糖（ＧＭ试验）对马尔尼菲篮状菌感染具有一定的诊断价值，但易与曲霉菌发生交叉反应。

• 甘露聚糖蛋白（Ｍp1p）是马尔尼菲篮状菌细胞壁特异性多糖抗原，应用于马尔尼菲篮状菌感染诊断方面具有良好前景．以Ｍp1p为抗原，分别通过间接免疫荧光法和酶联免疫法检测相对应的抗体，可成功检测马尔尼菲篮状菌感染，且与其他病原菌无交叉反应。

组织学检查：

组织病理学改变主要有肉芽肿性病变和坏死性病变，在肉芽肿性病变的基础上可出现化脓性病变。通过标本进行瑞氏染色、吉姆萨染色、碘酸—雪夫（PAS）染色及六铵银（GMS）染色镜检可作早期诊断。标本可见细胞内和细胞外嗜碱性、圆形或类圆形酵母样微生物，部分菌体有界限明确的中央隔膜，呈腊肠状。

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讨论嘉宾：

王洪武 | 北京中医药大学东直门医院 

王继旺 | 江苏省人民医院