内容摘要

- [00:00-30:02] 病例分享

- [30:03-48:46] Q&A 讨论

病例：女  46岁

主诉：发现气管狭窄3年，加重半月，于2021-4-17第一次入院。

病例特点：患者于3年前诊断为食管癌，于当地医院放疗、化疗后出现咳嗽、咳大量黄白痰，伴有喘憋，活动后加重，查支气管镜提示气管狭窄，遂给予金属气管支架置入。治疗后患者喘憋症状好转，50天后取出金属支架出院。院外患者间断口服氨溴索等治疗，仍存在喘憋、咳痰症状，遂于当地医院再次置入金属支架治疗。近3年共放置金属支架6次，取出6次，2021.2.25最后一次取出。半月前患者喘憋明显加重，于我院门诊查支气管镜提示气管狭窄，遂收入院。

入院查体：T 36.9°C、 P 69次/分、 R 29次/分、 BP 117/78mmHg；神清，喘息貌，端坐体位，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，气管可闻及吸气相干鸣音。血气分析：pH 7.413 PCO2 37.5mmHg  PO2 67mmHg；BNP 26.35pg/ml

胸部CT：

2021.04.11气管壁环形增厚，与上段食管分界欠清，右肺中叶少许炎症，两肺散在小结节，两肺尖、右肺上叶背侧少许慢性炎症; 气管最宽部位0.84cmX1cm，气管最窄部位0.35cmX0.41cm

初步诊断： 

1. 恶性气管狭窄？金属覆膜气管支架取出术后

2. 阻塞性肺炎

3. 食管癌放疗、化疗后

支气管镜检查 2023.4.12：

气管镜可见气管全段瘢痕组织增生致严重狭窄，气管软骨环及膜部结构消失，气管上段略扭曲，气管中段可见白色分泌物附着阻塞，气管下段瘢痕狭窄加重，支气管镜（d=4.9mm）不可通过，估测最窄处距隆突约1cm

低温等离子射频消融术 2021.4.22：

经口置入硬质支气管镜，置于声门下，置入加长型低温等离子射频消融导管，反复消融隆突上1cm瘢痕狭窄处，治疗后管腔通常，支气管镜可顺利通过，探查隆突锐利，清理双侧支气管分泌物。

反复再狭窄的处理

• 电针松解-- 球囊扩张

• 冻融瘢痕-- 曲安奈德注射

持续维持治疗 2021.4.22-2021.11.22

需解决的问题：

1. 瘢痕生长极快，需每月2-5次治疗

2. 患者耐受性差，略狭窄或痰液阻塞即喘憋症状明显，可危及生命

3. 门诊治疗风险大、花费高，医患面临较大压力

再次置入气管支架 2021.12.2

面临的困难：

1. 气管全段狭窄，直径过于狭小，不能选择常规直径：10mm*50mm

2. 硬镜需送至隆突部位才可放置支架，过程中可能会导致瘢痕撕裂、产生医源性气道瘘：电针切开/球囊开路/硬镜缓入电针切开/球囊开路/硬镜缓入，支架上缘距离声门4cm，支架下缘距离隆突0.5cm

支架效果良好，患者症状明显改善，复查间隔延长，1/3/5/8月均未复查

新问题出现：

1. 逐渐出现支架下缘肉芽组织生长，阻塞管腔

2. 支架内附着大量痰栓无法咳出，需镜下处理

激光/冻切/注药

被迫取出支架 2023.5.10：取出支架后瘢痕狭窄无明显回缩，无新生肉芽组织

重症肺炎入院2023.6.25：    

治疗：反复镜下吸痰、冲洗分泌物、注射乙酰半胱氨酸

痰培养：纹带棒状杆菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌

痰涂片：可见真菌菌丝及孢子

BALF ngs：热带念珠菌

治疗：美罗培南、左氧氟沙星、氟康唑、替考拉宁、利奈唑胺

饮水呛咳2023.7.10：镜下可见气管中段狭窄段新发气管食管瘘

气管食管瘘的处理

外科手术：感染严重、手术不能耐受

食管支架：食管入口狭窄、胃镜无法通过

气管支架：再狭窄风险极高

放弃放置支架，采取X线引导置入鼻空肠管。

治疗2月余感染好转，肺内感染逐渐好转：反复镜下吸痰、冲洗分泌物、注射乙酰半胱氨酸

突发喘憋2023.11.18：

胸部CT：气管狭窄程度无明显加重、气管瘘无明显变化、双侧肺部感染较前明显好转，新发右侧气胸压缩20%，急诊给予无创通气、胸腔闭式引流等治疗。患者放弃治疗。

讨论：

一、这位患者的气管狭窄是否有更好的治疗选择 

1. 更换直径更小的直筒硅酮支架

2. 切除部分防滑钉并打磨

3. 自制拼接Y型硅酮支架

二、丝裂霉素的治疗效果如何，浓度与使用间隔如何掌握

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讨论嘉宾：

王洪武 | 北京中医药大学东直门医院

蔡志刚 | 河北医科大学第二医院

叶涛生 | 深圳市第三人民医院