内容摘要

- [00:00-24:43] 病例分享

- [24:44-30:43] Q&A 讨论

病例：男  50岁

主诉：外伤致会阴部疼痛伴活动受限14日

现病史：患者14日前驾驶货车肇事后出现会阴部疼痛伴活动受限，当地医院行x线检查提示：骨盆骨折、右侧锁骨骨折、左侧肩胛骨骨折、双侧肋骨多处骨折。当地ICU住院治疗好转，为进一步治疗入我院。

既往史：否认既往疾病，否认肝炎史、结核史、疟疾史，无输血史。无药物食物过敏史。

个人史：出生于黑龙江省哈尔滨市阿城区，久居黑龙江省哈尔滨市阿城区。无疫区旅居史，疫水接触史，无放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史。

治疗经过：外院进行锁骨骨折固定术、胸带固定、胸腔闭式引流术、抗炎、对症等

查体：急性面容，神清语明，步入病房，查体合作。全身皮肤及巩膜无黄染，口唇无发绀，胸廓对称，触诊左下肺语音震颤减弱，左下肺叩诊浊音，听诊右肺呼吸音增强，左下肺呼吸音消失。心率109次/分，心律齐，心音正常，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛，无移动性油音。双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：

• T 36.8℃   P 109次/分   R 22次/分   BP 106/75mmHg

• 血细胞分析：白细胞计数16.2 x10^9/L（4.0-10.0）；中性粒细胞百分比：85.1%  血红蛋白99x10^9

• 生化：肝功能正常，肾功能正常，离子正常，白蛋白29.3g/L

• 凝血象：D-D：3410ng/ml，余正常范围

• 痰培养：未见致病菌

• 肿瘤标志物无异常

2023.11.15 第一次检查治疗

CT影像：左肺胸腔积液伴有不张。

支气管镜检查：左主支气管远端开口近完全闭塞，见新生物阻塞管腔，远端无法窥及。管腔可见大量脓性分泌物，给与吸引，病变处给与钳夹取材送检。结论：中心型肺癌？

左主支气管

病理结果：活检（左主末端）支气管粘膜下炎性肉芽样组织，肌纤维母细胞样细胞增生伴核分裂像增加，考虑损伤后修复性改变，建议治疗后复查。

诊断及治疗方案：

2023.11.25 复查

2023.11.25复查CT影像：治疗后效果并不明显，左肺上稍许能看到肺组织，但左主狭窄及左肺不张非常明显。胸廓左偏，中等以上积液量。

2023.11.28支气管镜检查：左主支气管远端开口近完全闭塞，管腔针尖样狭窄，见炎性肉芽组织，远端无法窥及。管腔可见大量脓性分泌物，给与吸引。

左主末端

问题及思考

• 持续肺不张，如何解决气道狭窄？下一步治疗方案？

• 继续抗炎+吸痰？

• 内镜下介入治疗？

2023.12支气管镜下球囊扩张及冷冻治疗

2023.12.01活检钳寻找左主末端开口，左主末端行球囊扩张术，3ATM压力，扩张3次，每次60s，扩张后大量分泌物涌出，给与充分吸引，清理肉芽组织，后给与冷冻治疗。

2023.12.04左主末端行球囊扩张术，分别给与3ATM、3ATM、5ATM压力，共扩张3次，每次60s，扩张镜身可以通过，可进入左上叶及下叶开口，各支气管见大量分泌物涌出，给与充分吸引，清理肉芽组织，后给与冷冻治疗。

左主末端治疗后

2023.12.05 CT影像：左侧肺部已经张开，上叶肺叶完全显示。虽左主气管仍有些狭窄，但左下叶气管开始显现，不长体积明显缩小。

2023.12.08: 经麻醉会诊同意，行全麻下进行骨盆骨折切开复位钢板内固定术

2023.12.11支气管镜下球囊扩张及冷冻治疗

左主末端行球囊扩张术，分别给与5ATM、5ATM、7ATM压力，共扩张3次，每次60s，镜身可以通过，左上叶及下叶各支气管见大量分泌物，给与充分吸引，清理肉芽组织，后给与冷冻治疗。

2023.12.15 CT影像：左侧上叶基本全部张开，左主稍有狭窄，左下叶也基本复张。

治疗前后CT图像对比：

治疗前后对比（镜下）：

治疗经过回顾：

第一阶段：外院治疗→锁骨骨折固定术→胸腔闭式引流术→抗感染、对症等

第二阶段：我院治疗→气道狭窄、肺不张→常规抗感染、化痰等→内镜下治疗：球囊扩张、冷冻→完成骨盆手术

病例特点：

1. 50岁，男性患者，因外伤致多处骨折入院

2. 外伤后出现肺不张，肺挫伤及气道狭窄，经常规抗感染等治疗无效

3. 无法进行麻醉进一步治疗骨折

4. 内镜下治疗解除气道狭窄，肺复张

5. 顺利完成后续治疗

良性气道狭窄

良性气道狭窄病因：

西班牙的一篇文献^[1]显示，64例气道狭窄的病例中，支气管外伤3例(4.2%)。我国由于为结核发生率较高的国家，良性气道狭窄的病因还是以结核（70.4%）为主^[2][3]。

总结：

• 创伤所致良性气道狭窄的少见原因

• 支气管镜镜介入治疗成为治疗主要手段

• 运用多种手段缓解症状

参考文献：

[1] Povedano, A. C., Cabrera, L. M., Povedano, F. C., Sánchez, J. R., Martínez, N. P., & Dueñas, A. E. (2005). Cinco años de experiencia en el tratamiento endoscópico de las estenosis de la vía aérea principal. Archivos de Bronconeumología, 41(6), 322-327.

[2] 余丽丽, 贾晋伟, 肖洋, & 黎友伦. (2019). 良性气道狭窄病因分析. 临床肺科杂志, 24(8), 5.

[3] 李亚强, & 李强. (2007). 386例良性中央气道狭窄的病因分析. 海军医学杂志, 28(4), 3.

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讨论嘉宾：

王洪武 | 北京中医药大学东直门医院

赵龙 | 大连医科大学附属第二医院