内容摘要

- [00:00-18:50]-病例分享

- [18:51-32:13]-Q&A讨论

病例资料：女 , 83岁

既往史：因“ 气管切开术后拔管困难1月余，发现气管狭窄半月余 ”于 2023年04月07日14时29分 入院。 患者 于2023.2.13自行服用少量有机磷农药（敌敌畏）后出现呕吐，二便失禁，意识不清，家人立即送至青田 县人民医院，考虑“有机磷农药中毒”，予“催吐、洗胃、血液净化”等治疗后，出现喉头水肿、血氧 不稳等情况，转该院重症监护室行气管插管，呼吸机辅助通气治疗，2023.2.22转丽水市中心医院监护 室，经激素、抗感染等治疗后，仍拔管困难，于2.28行气管切开术，并予呼吸机辅助通气、镇静镇痛、 哌拉西林他唑巴坦针抗感染等对症支持治疗，2023.3.13呼吸机脱机。2023.03.21日转入我院康复科治 疗，查胸部CT提示“气管内见插管，插管上方喉腔萎陷，气管下段萎陷，管腔狭窄”，床边气管镜提示 “气切口上方肉芽组织增生、黏膜肥厚，局部气管狭窄仅有1缝隙；气切口水平气管软化、塌陷；右中叶 外侧段新生物”，今为求进一步诊治，我科继续住院治疗。现患者塑料气切套管，静息下无胸闷气促， 感咳嗽，咳痰，无发热，大便糊状便。

既往体质：一般，  2023年在丽水市中心医院住院期间明确诊断“有机磷农药中毒，肺部感染，急性呼吸 衰竭，肾功能不全，低蛋白血症，静脉血栓形成，高血压，2型糖尿病，腰椎骨折术后，陈旧性胸椎骨 折，腔隙性脑梗死，脂肪肝”。否认其它“心、肝、 肺、肾”等重大脏器疾病史；否认“肝炎、结核”等传染病史和接触史；2020.09.04因腰椎骨折至青田 县人民医院行腰椎骨折内固定手术，具体不详，术后遗留右下肢活动稍受限；否认其它重大 外伤史，否认其它手术史，否认输血史；无明显药物、食物过敏史，无其它长期药物使用史，无药物成瘾，预防接种史不详。个人史、家族史、婚育史无殊。

入院查体： T36.4℃， HR61bpm ，20次/分 ， 151/76mmhg； 颈静脉无怒张，气管切开状态，神志清，无法言语，能按要求完成指令性动作，两肺呼吸音粗，双肺可闻及湿罗音，心率61次/分，律齐，心音中等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹 平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，移浊（-），双下肢无浮肿。四肢有自主活动，肌 力、肌张力检查不配合，双侧病理征未引出，深浅感觉检查不能配合。 淡白 、 苔薄白 ； 滑 。 

辅助检查：

（2023.02.22丽水市中心医院）头颅CT：左侧枕叶软化灶；双侧基底节区、侧脑室旁白 质区、脑干多发腔隙性脑梗塞，老年性脑改变，建议MR检查。

床边心脏+双下肢静脉+髂静脉+肝胆脾双肾 输尿管B超：左房扩大，二尖瓣退行性改变，脂肪肝，右肾偏小伴回声改变，左下肢静脉血栓形成，双 侧小腿肌肉间静脉丛血栓形成。

（2023.3.15丽水市中心医院）胸部CT：1.两肺多发感染，两侧胸腔少量 积液，对比2023.02.27片两肺病灶及双侧胸腔积液稍增多，建议复查。2.右肺上叶实性小结节，对比前 片相仿，建议6-12个月复查。3.心脏增大，主动脉及冠脉钙化，二尖瓣区致密影。

我院： 2023-04-04血 常规+超敏CRP(快速)(血液)超敏C反应蛋白：51.0mg/L，红细胞2.70*10^12/L，血红蛋白83g/l，红细胞 压积25.6%，红细胞分布宽度15.1%，单核细胞百分比10.1%，单核细胞绝对0.93*10^9/L，嗜酸性细胞绝 对值0.60*10^9/L。

2023-04-04肝功能+电解质+肾功能(惠民)(血清)白蛋白31.0g/L，球蛋白36.0g/L，白 球比值0.86，α-岩藻糖苷酶49U/L，肌酐118.0μmol/L，

2023-04-03痰一般细菌+嗜血杆菌培养及鉴定 (痰)未培养到嗜血杆菌，鲍曼不动杆菌+，

2023-04-03灌洗液培养及鉴定(灌洗液)鲍曼不动杆菌： 1500cfu/ml。

床旁气管镜检查：气切口上方肉芽组织增生、黏膜肥厚，局部气管狭窄仅有1缝隙；气切口水平 气管软化、塌陷；右中叶外侧段新生物。

胸部CT+气管三维重建：1.两肺感染，两侧胸腔少量积液。2.心 脏稍大。3.气管内见插管，插管上方喉腔萎陷，气管下段萎陷，管腔狭窄，叶支气管开口通畅，管腔未 见变形及狭窄。未见明显畸形气管分支。

CT图像：

隆突及左右主狭窄

操作：

排除禁忌后于2023.4.13全麻硬镜下行安全T管植入术

T管改良置入方法：T管声门支内折叠、T管快速置入、T管隆突支通气保障

病史回顾：

1. 2023.4.13术后安返病房，T管闭管后，勉强能经上呼吸道呼吸，无法长时间闭管，术后第二日，T管无法闭管，闭管后患者无法经上呼吸道呼吸，复查床旁气管镜（杓状软骨、会厌肿大，肉芽、坏死物堵住T管）

2. 2023.4.17再次气管镜下治疗，修剪T管（剪掉5mm）：术后安返病房，T管闭管后，勉强能经上呼吸道呼吸，无法长时间闭管，术后第二日，T管无法闭管，闭管后患者无法经上呼吸道呼吸，复查床旁气管镜

反思：

1. 无法闭管原因

> 声门下肉芽、坏死物；

> 舌根后缀，声带、会厌、杓状软骨处等黏膜肿胀

2. 声带、会厌、勺突等黏膜肿胀原因是什么？

> 给与布地奈德雾化、局部喷洒无改善

> 抑酸护胃亦无改善

3. 喉头水肿常见病因

> 感染性喉水肿可因急性喉炎、急性会厌炎、急性喉软骨膜炎、喉部脓肿、喉结核、喉梅毒等以及咽部或颈部的急性化脓性炎症所引起；

> 非感染性喉水肿可因心脏病、肾炎、肝硬化、甲状腺功能低下，过敏性或遗传性如注射青霉素，口服碘化钾、阿斯匹林等药物以及过敏体质者食用致敏食物如鱼、虾、蟹等原因。

完善检查：甲状腺功能检查，具体报告见讲解

考虑声门、声门上黏液性水肿给与优甲乐50ug qd口服补充甲状腺素

后续治疗：