内容摘要

- [00:00--17:35] 病例分享

- [17:36--28:50] Q&A讨论

患者：32岁 女性

第一次入院2023.9

病历资料：因“胸闷、咳嗽2+月，加重伴发热8天”入院。2+月前开车送货至西藏，出现胸闷、咳嗽、气促，返回贵州当地医院后予抗感染、对症治疗，症状缓解，自请出院服中药治疗。8天前上诉症状再发加重，伴夜间发热，体温可达39℃，再次就诊于当地医院，发现HIV阳性，予抗感染、抗病毒、激素抗炎等治疗，发热、咳嗽、气促症状无明显缓解，转入我院。入院查体：T 38.4℃、P 122次/分、R 22次/分、BP 104/82mmHg、SPO2 87%。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心腹查体未见明显异常。

辅查：胸部CT：双肺各叶可见磨玻璃状、结节状及网格状密度增高影，病灶边界模糊不清，右肺部分结节影内见小透光区，部分病灶与局部胸膜相连，气管及各叶、段支气管通畅，双侧肺门不大，纵隔见异常增大淋巴结。HIV确诊实验阳性。CD3+/CD4+淋巴细胞：20c/ul、CD3+/CD8+淋巴细胞351c/ul。结核IGRAs阴性。痰培养：白色念珠菌1+。肺泡灌洗液NGS ：耶氏肺孢子菌6×10^2拷贝/ml。

治疗：

抗HIV病毒：比克恩丙诺片、艾博韦泰；

PCP治疗和二级预防：复方磺胺甲噁唑；

抗隐球菌：氟康唑；

抗感染：哌拉西林钠舒巴坦钠；

氧疗、升白细胞、抑酸、护胃、止咳、化痰等对症支持治疗。

效果：咳嗽、气促明显好转，已无发热等症状，好转出院

CT图像：

第二次入院2024.01.17

病历资料：2024.01.17，患者ART治疗4月，因“咳嗽、发热1周”入院。1周前患者受凉后出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫痰，伴间断发热，体温最高达38℃，发热无明显规律。查体：未见明显异常。辅查：胸部CT：原双肺结节影，部分较前缩小，磨玻璃影吸收，新增左上肺斑点模糊影，较前增多、范围扩大，纵隔内见多发增大 淋巴结影。CD4+ 20c/ul→、162/ul

CT图像：

支气管镜检查

左上叶、左下叶、右中叶支气管新生物阻塞管腔，建议确诊后行气管镜下治疗

诊断结果：支气管结核（淋巴结瘘型）

肺泡灌洗液xpert阳性。

4R、11L组淋巴结穿刺病理组织学：坏死性肉芽肿性炎

左上叶、左下叶、右中叶活检病理组织学提示坏死性 肉芽肿性炎。

活检抗酸染色（-）、PAS染色（-）、六氨银染色（-）、网染（-）。

CT检查：

3月6号，患者出现左上叶不张，会诊后议行气管镜下消融手术

治疗操作：

> 3月8号第一次消融手术：

左上叶支气管已完全阻塞，左下叶仅留有缝隙-经消融手术，左上叶固有段、舌段支气管已暴露出来

> 3月14日行第二次消融手术：

两次消融后左上叶舌段、左下叶支气管再通

> 3月21日起，开始行4R、11L组纵隔淋巴结穿刺，异烟肼0.3g淋巴结内注药     

治疗方案：

1.  抗反转录病毒用药：比克恩丙诺片（必妥维）；

2.  抗结核方案：3H、Z、E、MFX/9H、E、MFX抗痨治疗；

3.  PCP二级预防：复方磺胺甲噁唑，服用至CD4T+免疫细胞100-200c/ul，病毒载量持续低于检测下线3-6月，或CD4T+大于200c/ul并维持半年

4.  每月复查胸部CT、血常规、肝肾功能、CD4T+等；

5.  气管镜下淋巴瘘高频电消融及活检钳清理治疗

6.  4R、11L组纵隔淋巴结异烟肼0.3g注射治疗

疗效判断

不足与展望

> 患者1.24住院发现淋巴瘘型支气管结核，但是未行镜下治疗，抗痨等治疗好转出院，直到出现胸痛，3.6出现左上叶不张才行气管镜下治疗。气管镜与病房的沟通，怎么实现高效诊疗。

> 患者一次肺泡灌洗液Xpert阳性，细菌载量极低，虽然多次活检或淋巴结穿刺提示坏死性肉芽肿性炎，但活检未找到病原学依据，当时送检穿刺物或活检物TB-PCR检测，诊断是否更可靠一些。肉芽肿是单一结核因素还是合并其他感染，是否可以送检活检物NGS检测，是否过度。