内容摘要

- [00:00-19:50] 病例分享

- [19:51-21:56] Q&A讨论

病例资料：男，57岁。

主诉：因“咳嗽、咳痰5月，加重伴气短2月”于2023年5月18日入院。

5月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰液稀薄易咳出，自行给予止咳祛痰治疗，自觉症状稍好转，未予重视。2月前出现剧烈咳嗽，咳大量黄脓痰，痰中可见少量血丝，伴胸闷、气短、四肢乏力，工作中吸入油漆等刺激性气体后上述症状加重，未及时就诊。近1周活动后气短加重，咳痰后气短减轻，就诊于外院，行胸部CT提示“双肺炎症，右主支气管狭窄”，为求进一步诊治前来我院，门诊以“肺部感染”收住院。自发病以来，神志清，精神可，食纳、夜休差，近1月体重减轻5公斤。

专科检查：双侧呼吸动度一致，语颤无增强及减弱，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音。

个人史及家族史：吸烟20年，20支/日，戒烟2月。否认家族遗传史。

既往史：30年前因“阑尾炎”在当地医院行“阑尾切除术”。

住院诊疗过程

血液检查结果：

• 血分析：白细胞 10.7x 10^9/L  偏高, 血红蛋白 128 g/L, 血小板 449 x10^9/L

• C-反应蛋白 46.83 mg/L

• 血沉70mm/h

• 肿瘤标记物、TAP正常

• BNP、高敏肌钙蛋白I、血生化、血凝、PCT、血气分析正常。

影像学检查：

2023-5-18胸部CT结果：

1. 右肺门影增大，右肺门及右主支气管周围团片状软组织密度影，其沿支气管走行，局部突向支气管腔内，两肺多发斑片状、片状密度增高影，以右肺中下叶为著，建议支气管镜检查。

2. 右肺部分支气管壁增厚、狭窄，多发粘液栓形成；右肺中叶内侧段部分膨胀不全；气管内少许痰栓影。

3. 纵隔内稍大淋巴结。

气管镜检查+镜下介入治疗：

• 2023.05.20日行气管镜检查：右中间段支气管新生物：肺癌？右中间段支气管狭窄。

• 2023.5.22日在硬镜下行支气管介入治疗，镜下见右肺中间段管腔呈针尖样狭窄，可见肿瘤组织浸润生长，用电刀、圈套器反复切割肿瘤组织，氩气刀烧灼肿瘤组织，冷冻探头冻取肿瘤组织，直至右肺中间段支气管扩大至6mm气管镜顺利进入右肺中间段见右肺中下叶管腔通畅。

病理结果：

病理诊断：右肺下叶恶性上皮肿瘤，结合免疫组织化学染色结果：P40、CK5/6、CK、 P63(+), TTF1、NapsinA、CD56、Syn、NUT(-)，，Ki-67(80%)，BRG-1（+，未提示缺失），ALK(-)，支持鳞状细胞癌。

全身评估

2023.05.25 PET-CT检查结果：右侧主支气管及中间段支气管管壁不均匀性增厚，形成软组织病变，右侧主支气管及中间段支气管管腔变窄，呈FDG代谢显著增高，考虑为恶性病变，结合病理，符合肺癌，右侧肺门（10组、11组）及纵隔（2R、4R、7组）多发肿大淋巴结，呈不同程度FDG代谢异常增高，均考虑淋巴结转移。

疾病诊断：

l  右肺鳞状细胞癌（T2aN2M0，IIIA期）

l  右中间段支气管狭窄

l  阻塞性肺炎

基因检测：

• EGFR (SP125、 SP111) (-)；

• PD-L1：22C3 IHC：TPS约45%，CPS约45%，肿瘤细胞含量75%。

肺癌MDT讨论：因PET-CT报告右侧肺门（10组、11组）及纵膈（2R、4R、7组）多发肿大淋巴结考虑转移，不考虑手术。

指南推荐：

中国临床肿瘤学会《免疫检查点抑制剂临床应用指南》、《非小细胞肺癌临床诊疗指南》2022年版

治疗方案

> 2023-6-9（第1次治疗）行免疫+化疗

具体方案如下：

• 替雷利珠单抗注射液200mg Q3W

• 注射用紫杉醇240mg Q3W

• 卡铂注射液600mg Q3W

> 2023-7-31拟行第3次化疗+免疫治疗

入院时相关指标：

• 血常规：白细胞:5.01×10^9/L，红细胞:3.80×10^12/L↓，血红蛋白:119g/L↓，血小板计数:235×10^9/L

• 肝肾功 电解质 心肌酶谱： 谷草转氨酶(陕HR):19U/L，谷丙转氨酶(陕HR):17U/L，肌酐(陕HR):70.3μmol/L，尿酸:448μmol/L↑；

• 甲功：促甲状腺激素:1.850μIU/mL，三碘甲状腺原氨酸:2.20nmol/L，游离三碘甲状原氨酸:6.14pmol/L，甲状腺素:132.86nmol/L，游离甲状腺素:11.96pmol/L；

• 皮质醇:268.79nmol/L；

• 促肾上腺皮质激素:39.59pg/ml；

> 2023.07.31影像学检查

右肺门影增大，右肺门及右主支气管周围团片状软组织密度影较前有所减小，其沿支气管行走、局部突向支气管腔内，两肺多发斑片状、片状密度增高影较前好转。

颅脑核磁平扫无异常。

>2023.08.02气管镜下介入治疗

右肺上叶外压性狭窄，右肺中间段支气管被新生物完全堵塞，给予镜下治疗，暴露右肺中下叶开口，大量脓痰涌出，反复清理，并对病变部分反复冻融清理，直至支气管镜可顺利进入右肺中叶及下叶基底段。

> 2023.09.20 拟行第5次化疗+免疫治疗

> 2023.10.20 拟行第6次治疗化疗+免疫治疗

> 2023.10.23气管镜检查

右肺中间段支气管呈针尖样狭窄，周围粘膜呈瘢痕样收缩并见轻度红肿，外径6mm支气管镜不能挤入远端，但可见大量白色脓痰溢出，清理后给予电刀电切、球囊扩张后6mm支气管镜可顺利进入右肺中间段见右肺中叶和下叶支气管管腔通畅。

病理诊断：经过规律的治疗，大量癌细胞死亡，取而代之的为纤维组织和肉芽组织。

6周期免化治疗中患者胸部CT变化

2023-11-10开始行单免治疗：替雷利珠单抗注射液 200mgQ3W

胸部CT示右肺门及右主支气管周围片状组织密度影。右主支气管有受压、变窄情况，较前变化不大。

> 2023-11-14 气管镜下介入治疗

右肺中间段支气管狭窄，可见大量痰液堵塞管腔，支气管膜部粘膜粗糙，外径6mm支气管镜不能挤入远端，电刀放射状切割狭窄段，用14mm球囊进行反复扩张狭窄段，1分钟2次，3分钟3次，直至外径6mm支气管镜可顺利进入远端，见右肺中、下叶支气管通畅，管腔内可见大量白色脓痰，支气管镜下吸引清理，后放置CB硅酮支架，但尝试多次均放置失败。

> 2024.03.19气管镜下介入治疗

右肺中间段外压挛缩，呈针尖样狭窄，给予电刀电切、球囊扩张后，可见大量白脓痰，给予吸引清理，后在支气管镜直视下释放20×10mm覆膜金属气道支架，再用14mm球囊对支架进行扩张。

> 2024.05.17气管镜下介入治疗

右肺上叶管腔外压性狭窄，右肺中间段覆膜支架在位良好，未见移位及破损，管腔内可见少许白色粘痰阻塞管腔，给予吸引、清理。术后外径6mm支气管镜可顺利进入右肺中下叶。

> 2024.07.19气管镜下介入治疗

右肺上叶外压狭窄，右肺中间段呈针尖样狭窄，周围可见瘢痕组织形成和肉芽增生，外径6m支气管镜不能挤入，其远端见大量浓痰溢出，注入生理盐水60m，回吸收灌洗液约20ml送细菌学检查，活检钳清理肉芽组织后，随后用外径8-球囊对右肺中间段支气管进行反复扩张直至外径6-m支气管镜顺利进入右肺中、下叶，见右肺中、下叶各支气管尚通畅。

病原菌结果：金黄色葡萄球菌

2024-07-18开始抗感染治疗（氨苄西林舒巴坦+左氧氟沙星）；感染控制后拟给予替雷利珠单抗注射液。

思考与讨论详见视频

• 硅酮支架置入失败的原因？

• 支架内反复黏稠分泌物的处理方案？

更多专家精彩讨论，请查看视频。

讨论嘉宾：

王洪武 | 北京中医药大学东直门医院 

陈晖 | 西安医学院附属第一医院