苏州大学附属第二医院消化科 | 胡端敏；吴伟；程桂莲；徐丽明
昆山市中医医院 | 戴彦苗
最新数据显示，肺癌已成为我国发病率最高的恶性肿瘤，是人民健康的巨大威胁，但随着手术、放化疗、靶向及免疫治疗的快速发展，基于MDT模式的个体化方案给患者带来希望，但上述治疗均依赖于正确诊断和精准分期，今天和大家一起聊一聊EUS在这一领域的作用。
一：肺癌的组织获取
肺占位活检途径众多，大家熟悉的有支气管镜、CT引导下的经皮穿刺、支气管超声（EBUS）和纵隔镜等，其实，EUS-FNA对邻近食管的肺癌有很高的诊断效能。
（一）病例一
患者，女性，72岁，因“体检发现肺占位一月”入院。CT见左下肺肿块位于心脏和胸主动脉之间（图1）。既往病史无特殊 入院后查CA19-9 38.33U/ml（正常值：0-30），CYF211:3.82ng/ml（正常值0-3.3），NSE：19.09ng/ml（正常值0-16.3），余AFP、CEA、CA125、CA153。血常规、凝血功能均正常。
图1：左下肺占位CT影像（红箭头）
因病灶位置低，支气管镜、纵隔镜及EBUS无法抵达，且肿瘤位于心脏和胸主动脉之间，经皮穿刺风险较大，但仔细观察，病灶临近下端食道，故决定EUS经食道行细针穿刺（图2，视频1）。穿刺病理为肺腺癌（图3），随后手术病理证实。
图2 A: CT上模拟可能路径；B: EUS探查所见
视频1
图3 EUS-FNA标本：HE染色和免疫组化提示腺癌（CK7，Napsin A 阳性）
（二）病例二
男 58岁,因咳嗽，咳痰入院，CT发现左上肺占位，病灶包绕左锁骨下动脉，但未侵犯左颈总动脉（图4），因考虑到病灶邻近食管上段，故决定经食道行肺内肿块EUS-FNA（视频2），最终证实为肺鳞癌（图5）。
图4 左上肺占位包绕左锁骨下动脉（红箭头）
视频 2
图5 EUS-FNA的病理结果
二：纵隔淋巴结的探查和活检
淋巴结转移是肺癌的主要转移方式（图6），因此、明确淋巴结的受累情况十分重要，临床手段主要包括CT、PETCT、EUS、EBUS、纵隔镜和胸腔镜等。
图6：肺癌的淋巴结分区图
EUS对纵隔淋巴结的探查和活检作用巨大，是肺癌时淋巴结判断有效工具，尤其对第5，7，8组淋巴结的探查具有优势。我们一起看看下面病例。
（一）第5站淋巴结探查
第五站淋巴结位于主动脉和肺动脉之间，该区域又被称为主肺动脉窗（A-P window），该站淋巴结离气管树较远，但位于食道左侧并邻近，故EUS能清晰完整的观察该区域，甚至毫米级的淋巴结（图7，视频 3 ）。
图7：A: 第5站淋巴的示意图；B: CT显示主动脉和肺动脉窗6mm淋巴结
视频 3
（二）第7站淋巴结探查和穿刺
第7站淋巴结又被称为隆突下淋巴结，是肺癌转移的主要一站（图7），EUS下位于左心房头侧，右肺动脉和探头之间，是纵隔最常见的穿刺部位。一起看看下面两个病例。
患者，老年女性，常规体检发现右下肺占位伴纵隔和胸膜转移，因病灶邻近食道，故EUS拟经食道穿刺, 但因气体干扰，未触及肿块，故改行隆起下淋巴结穿刺，结果证实腺癌，免疫组化提示肺来源（图 8 ，视频 4）。
图8 右下肺癌伴转移 A: 右下肺占位；B: 肿大隆突下淋巴结；C: 病理结果
视频4
淋巴结组织条不仅有助于明确诊断，还可通过靶向基因检测来指导用药，该患者后续进行肿瘤靶向和免疫治疗，现情况良好，肿瘤明显缩小（图9）。
图9 治疗后病灶明显缩小（红箭头）
上述病例原发灶小，位置不佳而改隆突下淋巴结穿刺，下面考虑左下肺癌伴纵隔转移患者，因支气管镜和CT经皮活检阴性后选择EUS-FNA穿刺第7站淋巴结, 最终确诊鳞癌，因此EUS淋巴结穿刺是肺癌诊断的有效补充。
图10 A: 左肺下叶占位；B: 纵隔淋巴结肿大；C: EUS显示第7站淋巴结；D: 病理结果
三：远处转移的确认
肺癌远处转移的常见部位包括肾上腺、肝脏、腹腔淋巴结等，一旦发生，意味着已失去手术机会，EUS对部分区域的探查，优势明显。
（一）左肾上腺
肺癌的肾上腺转移并不少见，因EUS能贴近观察，对肾上腺小病灶十分敏感，有国外学者证实，对可切除的肺癌患者行EUS探查能发现传统影像学阴性的转移灶，因此改变疾病分期及治疗策略。下面男患者，79岁，因“乏力、纳差伴咳嗽1月余”入院。实验室检查：CA125 706 U/ml,CYFA211 11.4ng/ml。胸腹盆CT:右肺下叶背段肺癌，左侧肾上腺占位，转移可能（图 A）。EUS见左肾上腺不均匀回声病灶，其中一横截面48*28mm(图B，视频 5)。22G穿刺针穿刺左肾上腺，病理提示非小细胞差分化癌（图C-F），考虑为肺癌远处转移。
图11 A: CT见左侧肾上腺区椭圆形低密度灶（红箭头）；B: EUS见左侧肾上腺不均匀回声病灶
视频 5
图12：病理考虑肺非小细胞癌 A: HE染色 ；B: CK5/6（+）；C: PDL-1（+）；D: Ki-67 (×100)
下面患者同时发现肠癌和肺癌，肠镜活检和肺穿刺结果均提示腺癌，免疫组化结果提示肺为原发，非转移（图 13 ）。
图13 结肠和肺双源腺癌 A: 结肠占位；B: 肠镜病理腺癌（TTF1-，NaspinA-）；C: 左肺占位；D: 肺穿刺病理腺癌 （TTF1+，NaspinA+）
患者化疗后曾一度稳定，但后期出现腹腔淋巴结及左肾上腺占位（1.3厘米），究竟是那种肿瘤发展，如何调整用药，最终肾上腺免疫组化结果与肺同源。（图14，视频 5.1）。
图 14 A: 初诊左肾上腺正常；B: 后期见小结节(红箭头) ；C: EUS探查及穿刺
视频 5.1
（二）肝左叶
肺癌肝转移也不少见，EUS可贴近肝左叶探查，对1厘米以下的转移结节敏感，下面患者考虑肺癌肝多发转移，EUS见肝左叶7mm淋巴结，穿刺结果为小细胞癌，考虑肺来源（图 15 视频 6）。
图 15 肝左叶小转移灶穿刺（7.4mm结节）
视频 6
（三）腹腔干淋巴结
腹腔淋巴结也是肺癌的常见转移部位，笔者工作中发现诸多肺癌患者就诊时已有腹腔淋巴结转移，其中以腹腔干淋巴结所累为主（图 16）。
图 16 肺癌伴腹腔干淋巴结转移
视频 7
四：EBUS和EUS的协同互补
支气管超声 (Endobronchial ultrasound EBUS)是位于气道的线阵探头，可在超声实时引导下经气道穿刺（EBUS-TBNA），被广泛用于临床。既然EUS和EBUS均能对纵隔疾病进行穿刺，两者孰优孰劣？是否可以合作互补呢？有学者进行了总结（图 17 -18）。我们可以看到，EUS和EBUS覆盖了几乎所有肺癌需要评估的淋巴结，因此联合应用是最有效的工具，但肺癌属于呼吸系统疾病，而EUS又多掌握在消化科医师手上，因此需要多个科室的密切合作，EUS和EBUS取长补短，从而对疾病全面、精确评估，最终使患者获益。
图 17 EUS-FNA和EBUS-TBNA对肺癌的诊断和分期
图18 不同纵隔淋巴结的活检策略（黄球：EBUS联合纵隔镜，；红球：EUS ；黑球：纵隔镜或胸腔镜）
至此，本文近尾声。由于大气污染等因素，肺癌成为恶性肿瘤中的第一杀手，同时，靶向、免疫、免疫疗法快速进展，肺癌5年生存期也逐年升高，部分患者获得了长期生存。但无论何种治疗方案，肺癌的病理诊断和精确分期是基础，因此，超声内镜----这个消化科医师手中的武器应该在这一领域里得到更多的重视。
图19 EUS-FNA在肺癌诊断和分期中的价值
