苏州大学附属第二医院消化科 程桂莲 吴伟 徐丽明 胡端敏
苏州大学附属第二医院 心内科 朱静
临床工作中，内镜超声（endoscopy ultrasound EUS）经常会“偶遇”非消化系统的异常，比如腹部探查时发现大血管病变，或在盆腔扫查中见到泌尿或生殖系统的占位。本期内容将介绍EUS纵膈探查时的“心”发现，希望带给读者有用信息和点滴启发。
一：来自左心房的意外发现
病例一：老年女性，因腹痛入院，CT提示壶腹部占位伴肝脏多发转移。EUS见十二指肠乳头癌累及胰腺，肝内多发低回声，活检低分化癌。退镜时意外发现左心房团块状异常伴钙化。复阅CT考虑左心房粘液性肿瘤伴钙化（图1及视频1）。
图1：a：EUS示十二指肠乳头癌（黄色箭头）致胆胰管扩张（白色双箭头）；b-c：EUS示左心房异常回声伴内部钙化（橙色箭头）；d：CT可见左心房低回声占位伴钙化影（橙色箭头）
病例二：老年男性，CT提示脾脏巨大占位侵犯左肾，双肺多发转移。拟EUS下行脾脏穿刺活检，术中见脾脏巨大占位，左心房异常回声病灶，EUS引导下穿刺病理示差分化癌。故临床诊断为脾脏差分化癌，双肺及左心房转移。
图2：a：CT示脾脏肿瘤（蓝色）及双肺多发低回声灶（红色箭头）；b: EUS示异常回声区域（蓝色星号）及上缘正常脾脏回声（白色星号）、c: EUS示下腔静脉旁右肺肿物（红色箭头）及后方高回声肺组织影；d: EUS示左心房内异常回声病灶。
病例三 ： 心包积液
老年男性，因CT提示纵隔淋巴结肿大就诊，拟行EUS穿刺活检，术中见大量心包积液，最后证实肺癌伴心包转移。
图3：心包积液 a：EUS表现（红箭头）b: 相应的CT图
病例四： 主动脉瓣钙化
老年男性，因胰腺占位行EUS探查，退镜时发现主动脉瓣钙化，复观察CT，证实EUS所见。
图4 主动脉瓣钙化
二：心脏肿瘤是否可行EUS-FNA？
CT、MRI和心超是发现心脏肿瘤的有效手段，但均无法介入活检，故心脏肿瘤的组织获取通常需要开胸手术，并发症和死亡率高。众所周知，EUS引导下的细针穿刺（endoscopic ultrasound guided fine needle aspiration EUS-FNA）是纵隔淋巴结及肿块活检的重要手段，因EUS-FNA具有高安全性和准确性，对中央肺癌的诊断价值也不乏报道。那么，EUS-FNA能否用于心脏占位活检呢？2005年，Maria等首次报道EUS下穿刺左心室，患者确诊滑膜肉瘤并未出现并发症。至今，共6篇文献报道EUS在心脏肿瘤中的应用，其中5例完成EUS-FNA，均获得诊断，一例出现肿瘤内出血，并无心律失常、出血外渗、心包填塞等其他并发症（见表1）。尽管既往报道乐观，但EUS-FNA并非无创，其出血、感染、针道种植转移等并发症随着开展例数的增多必然会增加。因此，EUS对心脏肿瘤活检的安全性仍需更多数据支持。
表1：EUS/EUS-FNA与心脏肿瘤相关文献信息
三、都是基于超声波医学，EUS之于心脏与TEE有何区别？
心超是评估心脏结构和功能的首选技术，常用路径为经胸壁和经食道两种方式，即TTE（transthoracic echocardiography）与TEE（Transesophageal echocardiography ），TEE可以避开胸壁、肺气、皮下软组织，能更准确地判断房间隔、左心房和左心耳、二尖瓣以及主动脉瓣、胸主动脉等结构，TEE对于心脏疾病的诊断和手术指导有重要价值，尤其对左心耳等经胸壁检查不易显示的部位独具优势。但TEE无法直视患者咽部和食管，探头插入时具有一定风险，据文献报道，TEE总体并发症约为0.18~2.8%，其中，与置管相关的咽部损伤在0.01%～0.35%，食道损伤发生率为0.01%～1.2%，虽然发生率不高，但部分可致命。因此，国内外学者采用可视化辅助装置来降低TEE插管相关并发症，2020年一篇meta分析证实，在可视喉镜辅助下可显著降低TEE的插管次数及相关并发症。
EUS与TEE均是以超声波为核心的影像技术，EUS能否模拟TEE呢？。带着这个问题我们查阅了ASE指南，发现TEE分为四个站点，分别为：食道上段、食道中段、胃底、胃深部，通过调整探头的深度和角度，形成20个标准切面（图5）。
图5 TEE不同站点及观察要素
TEE虽没有内镜视野，但控制探头方式和超声内镜一样，包括前进、后退、左旋、右旋、前屈、后屈、左屈、右屈等8种，此外，TEE还能通过改变晶片角度来获取最佳切面。据我们经验，综合环扫（类似TEE晶片的的0°）和线阵（类似TEE晶片的的90°）EUS，并结合8种不同操控方式，超声内镜几乎能显示所有TEE图像。
（一）食道上段（据门齿15-20厘米）
食道上段的TEE切面包括主动脉弓长轴和短轴切面，常用于观察主动脉弓及其分支（左锁骨下动脉、左颈总动脉、头臂干动脉）病变。因探头设计不同，环扫EUS能清晰显示主动脉弓长轴，而线阵EUS对主动脉弓短轴优势明显。
1：主动脉弓短轴切面（线阵EUS）
主动脉弓短轴横截面中，我们能看见左肺动脉（主动脉和肺动脉窗）、左锁骨下动脉和无名静脉的近心端，微调探头还能显示肺动脉瓣和肺动脉主干长轴（图6）。此切面用于诊断主动脉弓、肺动脉瓣病变，还可以用于动脉导管未闭的封堵治疗。
图6 经食管上段主动脉弓短轴切面（最右侧为线阵EUS）
2：主动脉弓长轴切面（环扫EUS）
此切面系从纵轴方向显示主动脉弓横截面，进一步回撤还可获得颈部大血管的图像（图 7）。此切面主要用于诊断主动脉病变；主动脉瓣关闭不全的患者，降主动脉内逆向彩色血流速度与患者反流程度密切相关。
图7 ：主动脉弓长轴切面（环扫EUS）
（二）：食道中段
1．主动脉瓣长轴切面（线阵EUS）
此切面系从长轴方向显露左室流出道、部分主动脉瓣、升主动脉近端（窦管连接部远端1cm），而二尖瓣和左室并未在此图像中完全显露（图8）。此切面诊断主动脉根部、左室流出道病变，同时还可以用于室间隔缺损诊断和外科微创封堵术引导。
图8 食管中段主动脉瓣长轴切面（线阵EUS）
2．双腔静脉/双心房切面（线阵EUS）
此切面系从长轴方向依次显示左、右心房和腔静脉（图9）。是诊断房间隔缺损（继发孔型，静脉窦型）最好的切面之一，同时还被用于心房占位诊断及引导封堵器输送导管；另外，麻醉科静脉插管深度的判断，也可以借助于此切面。
图9 食管中段双腔静脉/双心房切面（线阵EUS）
3：食管中段二腔心切面（线阵EUS）
此切面可从左心房后壁直接观察左心房，二尖瓣和左室心尖部（图 10），主要用于评估二尖瓣病变、诊断左心耳占位、测量左室大小及功能等。
图10 食管中段二腔心切面（线阵EUS）
4：右室流入-流出道切面（线阵EUS）
此切面同时显示三尖瓣、右室流出道、肺动脉瓣和肺动脉主干，可以观察血液从三尖瓣流入到右室再从肺动脉瓣口流出的整个过程（图11）。无论环扫还是线阵EUS，需要配合不同旋镜角度，此切面用于诊断肺动脉瓣、肺动脉、右室流出道及三尖瓣疾病，同时还可以作为室间隔缺损和右室流出道梗阻鉴别的主要观察面。
图11 食管中段右室流入-流出道切面（线阵EUS）
5: 食管中段主动脉瓣短轴切面（线阵EUS）
以主动脉瓣为中心，尽量使主动脉瓣三个瓣膜相互对称即可获得此切面（图12）。在此切面基础上，探头后退可显示冠状动脉开口，推进探头可显示左室流出道。图像中三个主动脉瓣呈对称分布，其中无冠瓣紧邻房间隔，右冠瓣靠近右心室流出道，左冠瓣则紧邻肺动脉。此切面用于诊断主动脉瓣疾病、Ⅱ孔型房间隔缺损、冠状动脉病变等，同时还可以用于准确测量左心房大小及主动脉瓣环径。
图12 大动脉根部短轴切面解剖和超声示意图（线阵EUS）
6: 升主动脉长轴切面（线阵EUS）
在该切面中扇形图像的顶点为右肺动脉，其后方为升主动脉近端长轴（图 13）。此切面主要用于诊断主动脉病变、判断右肺动脉有无栓子等。
图 13：食管中段升主动脉长轴切面
7：降主动脉短轴切面（环扫EUS）
在此切面基础上，探头推进或后退可以显示降主动脉全程（图 14），此切面主要用于诊断主动脉病变，可以通过降主动脉内逆向彩色血流评估主动脉关闭不全严重程度。此外，还可以用于引导主动脉球囊反搏及判断有无左侧胸腔积液等。
图 14：食管中段降主动脉短轴切面
8：升主动脉短轴切面（环扫EUS）
此切面图像中显示的结构从主动脉瓣略上方开始，依次为右肺动脉长轴、升主动脉短轴和上腔静脉短轴（图 15）。此切面主要用于诊断升主动脉病变、肺栓塞、动脉导管未闭及检测上腔静脉内的漂浮导管等。
图15：食管中段升主动脉短轴切面
（三）经胃底
1：经胃底左心室二腔心切面（线阵EUS）
此切面与食管中段两腔心图像相似，只是探头更靠近左心室下壁（图16）,主要用于诊断二尖瓣瓣下结构病变及评估左心室功能。
图16 经胃底左心室二腔心切面（右侧为线阵EUS）
9 :经胃底左心室乳头肌短轴切面（环扫）
经胃底左心室乳头肌短轴切面顶端为左心室后壁，左室其它节段亦可清楚显示（图17）。此切面主要用于评估左心室大小、功能及心肌节段性运动，同时还可以诊断肌部室间隔缺损和心包积液 。
图17：经胃底左心室乳头肌短轴切面
10：经胃底二尖瓣短轴切面（环扫）
此切面主要用于评估左心室大小、功能，更重要的是可以在没有三维超声的时候用于判断二尖瓣病变的部位和严重程度（图 18）。
图18：经胃底二尖瓣短轴切面
早在2016年，Sentissi针对线阵EUS是否能进行心脏结构的评估进行了前瞻性的研究，共选取了18例患者，所有病例在完成目的探查后再行心脏扫描，均在心超专家指引下以TEE的标准进行定位和操作。最终证实，线阵EUS能够清晰显示主动脉瓣、二尖瓣、升降主动脉、心包、左心耳和房间隔结构，同时基本能完成左心室收缩功能的评估。然而，由于EUS与TEE的多普勒存在显著差距，故对依赖多普勒的心功能评估表现欠佳。文中最后提出，EUS技术虽不能代替正规的TEE检查，但可以作为紧急情况下的有用的早期诊断工具。特别是一些高龄、多病的患者，为其他目的行EUS检查，退镜过程中对左心的观察，能为患者提供潜在的帮助。
笔者认为，相对TEE，心脏的EUS的探查具有以下特点：（1）内镜视野允许术者直接观察咽部、食管和贲门，从理论上来说，插入过程更安全。（2）直视下，我们可以吸引食道和胃腔内的液体和气体，可采用水囊辅助，这些均可减少干扰，改善图像质量。（3）相对于TEE，无论是线阵EUS的150°还是环扫EUS的360°的扫描范围，都能提供更大成像范围。（4）由于无法调整晶片角度，EUS难以完全复制所有TEE截面，但考虑到不同TEE切面之间存在重叠，EUS成像应能满足常见临床需求。
然而，需要强调的是，本文并非将EUS视为TEE的替代，而是提出在条件和时间允许的情况下，尽可能系统和详细地进行EUS探查，不要忽视EUS在非消化系统病变中的潜在价值。此外，在某些紧急情况下，例如无法接受增强CT的ICU患者需要确认肺动脉血栓时，床边EUS可能有一定作用。下面患者为降主动脉瘤破裂，血管外科虽急诊置入主动脉支架堵塞瘘口，但后纵隔积血太多而压迫心脏和支气管，因患者病情危重，无法耐受开胸手术，在多学科讨论后予EUS下经食道抽积血以缓解压迫，术中见大量心包积液，故同时予EUS下心包穿刺缓解心脏压迫。
图19 a: 降主动脉瘤破裂出血 b: 经食道抽积血缓解压迫 c: 经食道穿刺心包积液
尽管EUS在非消化领域的应用相对较少，但我们相信它仍然具有一定的临床价值。这种跨领域的探索和应用有助于拓宽我们对EUS的认识，并为医生提供更多选择和灵感。本期内容有点“不务正业”，但是希望对ICU、心内科和心外科的同事提供一些有益的信息和帮助。
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