胡端敏 吴伟 程桂莲 徐丽明
苏州大学附属第二医院 消化科
我们都熟悉EUS在胆胰、纵隔甚至盆腔中的应用，但对颈部探查并不关注，其实，如果在检查结束前“随路”去看一眼，也许会有意想不到的发现。本文将结合经典病例总结EUS颈部探查的步骤、策略和应用。
颈部食管位于颈椎和气管之间，两侧为血管和甲状腺，EUS能扫查到的结构有颈椎、甲状腺和颈部血管等。其中，血管是EUS探查路标，故必须熟悉左锁骨下、左颈总动脉、左颈内静脉走行及它们的相对关系。（图1）。
图1 颈部解剖
主动脉弓既是纵隔探查终点，也是颈部扫查的起点。EUS沿降主动脉回撤至主动脉弓，随后顺时针旋镜，第一支发出的血管是左锁骨下动脉（图2A），进一步旋镜可见左颈总动脉（图2B）和外侧的左头臂干静脉。主动脉弓发出的第三支血管是头臂干动脉（图2C），但它走行于气管前，EUS通常无法全程跟随。EUS沿着左颈总动脉回撤5-8厘米后顺时钟旋镜可见左甲状腺（图2D），继续右旋见气管内振铃样回声（图2E），进一步可探及右甲状腺及外侧右颈总动脉和颈内静脉（图2F），如持续右旋探头向后可见颈椎和椎间盘。
图 2 线阵EUS颈部探查的策略和步骤
视频1
接下来，我们结合具体病例看看颈部EUS探查具体应用。
1：甲状腺结节和甲状腺癌
从视频1我们可以看到，EUS能清晰显示左右甲状腺，因甲状腺结节高发，故颈部扫查发现的甲状腺疾病并不少见，甚至遇见甲状腺恶性肿瘤（图3）。但我们仅能看到食管旁部分甲状腺，而位于气管前的部分却无法探及。
图3 甲状腺结节
2：甲状旁腺亢进
青年患者，因反复腹泻就诊，验血提示高胃泌素血症，MRI和PET发现胰尾两个类圆形占位，考虑胰腺多发神经内分泌肿瘤（图4），行EUS-FNA确诊为神经内分泌肿瘤（图5）。
图4 PET-CT提示胰腺部两个病灶
图 5 胰灶EUS-FNA标本 (A)HE染色 (B) 免疫组化Syn (C) 免疫组化 SSTR2 200X
退镜至颈部探查，在探头和甲状腺之间发现增大甲状旁腺（图6 A），因血甲状旁腺激素明显升高（图6C），甲旁亢成立，此外，患者颅部CT证实垂体瘤（图7），故最终诊断为多发性内分泌腺瘤-1（Multiple Endocrine Neoplasia 1；MEN-1）。MEN-1又称为沃纳综合征，是由垂体腺瘤，胰岛肿瘤和甲状旁腺增生或肿瘤引起的综合征。有时尚可伴有肾上腺皮质增生、甲状腺无功能腺瘤、甲状腺肿瘤、甲状腺癌等。甲状旁腺受累以腺瘤和增生最为多见，患者可以高钙血症，泌尿系结石，纤维囊性骨炎发病。胰腺内分泌肿瘤以功能性腺瘤多见。肾上腺皮质受累多为增生，少为腺瘤，一般不引起明显的临床症状，少数可产生库欣病。
图6 A-B: EUS下的甲状旁腺（红箭头） C: 高甲状旁腺素
视频2
图7 A-B: 垂体小腺瘤（红箭头）
3：气管--食管间肿瘤
老年男性，咽部异物感一年，反复多次胃镜检查未见异常，口服黛力新治疗。近三月来出现声音嘶哑，复查胃镜时食道入口通过困难，但食道壁光滑，同时完善颈部CT检查提示食管和气管之间占位（图8）。
图8 颈部气管和食管间占位（红色箭头）
随后超声内镜探查，病灶位于食道入口外，线阵EUS只能抵住咽部梨状窝处完成穿刺，病理结果提示低分化鳞状细胞癌（图9 视频 3）。
图9 EUS-FNA免疫组化CK-pan，P40等阳性（低分化鳞状细胞癌）
视频 3
患者确诊后接受放化疗，MRI复查示病灶显著缩小，症状好转（图10）。该病灶位于食管和气管间，食道黏膜光滑，临床少见，诊断十分困难。
图10 放化疗后病灶明显缩小（红箭头）
4：肺尖腺癌
肺尖部肿瘤位于颈根部，可通过经食道行EUS-FNA获取病理。男 58岁，因咳嗽，咳痰入院，CT发现左上肺占位，病灶包绕左锁骨下动脉，但未侵犯左颈总动脉（图11），因考虑病灶邻近食管上段，故决定经食道行肺内肿块EUS-FNA（视频4），最终证实为肺鳞癌（图11）。
图11 左肺尖/颈根部肺癌（红箭头）
视频4
5：颈/胸椎骨质增生（骨刺）
颈椎和胸椎的骨质增生在老年人群中好发，严重者可压迫食管引起吞咽困难，内镜下表现为食道后壁的黏膜下隆起，如经验欠佳，易被误诊为平滑肌瘤。
图12 脊椎骨质增生
A：食道上段见黏膜下隆起 B: EUS见弧形高回声伴后方声影C: 胸部CT平扫见脊椎骨质增生 D: 矢状位见鸟嘴样骨质增生压迫食道
下面患者在内镜下见连续性竹节样隆起，EUS显示为多个弧形强回声，后方声影，CT提示出现多个颈、胸椎弥漫性增生，考虑DISH病，DISH病又称为弥漫性特发性骨质增生症，主要发生在人体脊柱，多见于颈、胸椎。
图13：多个脊椎骨质增生外压食道上段
6：颈总动脉粥样硬化
颈动脉硬化即颈动脉粥样硬化，通俗的讲就是颈动脉内膜逐渐形成硬化的斑块，斑块破裂脱落或者是形成附壁血栓造成血管狭窄，而导致颈动脉供血异常。颈动脉硬化是一种慢性、全身性疾病，如身体某一部位出现颈动脉硬化，则其他部分存在动脉硬化的可能性很大。颈动脉狭窄通常依靠体表超声评估，虽然EUS可更方便观察颈动脉的起始部，但从操作难易和方便而言，EUS仅作为高龄患者退镜看看的范畴。
图 14 颈动脉硬化
EUS具有内镜视野，探查胆胰疾病时可意外发现胃癌和食管癌，但诊断甲状腺癌却鲜有报道。相信阅读本文后，每个EUS退镜时顺路看看颈部结构，也许不久后，你将遇到第一例的甲状腺早癌，毕竟，甲状腺良、恶性结节的有更高的发生率。至此，本期EUS经典病例已近尾声，希望它能给EUS初学者带来一些启发。
