腹主动脉旁淋巴结又称为16组淋巴结，无论何种肿瘤，如出现16组淋巴结转移，意味着分期较晚，甚至已失去手术机会，故明确16组淋巴结性质有重要临床意义。16组淋巴结进一步分为16A和16B（图 1），其中16B位于肾静脉和主动脉分叉之间（图 1），深藏于后腹膜及大血管周围，获取病理尤为困难，但据笔者经验，超声内镜下的细针穿刺是解决该难题的有效方法。本小文介绍16B组淋巴结的EUS探查技巧和经典病例。
图1：黑圈为16B淋巴结所在区域
胃和十二指肠降部都能定位16B组淋巴结，胃内首先找寻腹主动脉，随后从口侧向肛侧依次扫查腹腔干、肠系膜上和左肾动脉，发现左肾动脉后进一步推镜可见左肾静脉，左肾静脉以下腹主动脉（屏幕左侧）即为16B所在区域。
图2 胃内探查16B组淋巴结区域
十二指肠降部是定位16B第二个位置，拉直镜身后寻找腹主动脉分叉（图3A），跟随腹主动脉主干退镜，轻微左、右旋镜可见腹主动脉和下腔静脉依次出现，直至发现右肾动脉从下腔静脉后穿行进入右肾（图3B）。腹主动脉分叉和右肾动脉之间即为16B所在区域。
图 3十二指肠降部探查16B组淋巴结区域
明确16B的EUS探查策略和方法后，下面看一看具体病例。16 B淋巴结从左至右可分为主动脉左侧、主动脉和腔静脉间以及下腔静脉右侧，根据不同位置，我们采取不同策略完成EUS-FNA。。
（一）位于腹主动脉左侧的16 B组淋巴结
图3.5 腹主动脉左侧的16 B淋巴结
老年女性，消瘦伴CEA升高入院，CT提示颈部（图4）及后腹膜淋巴结肿大，为明确诊断行颈部淋巴结活检，但结果仅为反应性增生（图5）。
图4：CT示肿大颈部淋巴结（红箭头）
图5：肿大淋巴结病理结果（反应性增生）
因患者同时存在腹主动脉左侧，左肾静脉下方肿大淋巴结（16 B），遂决定对该淋巴结行EUS-FNA。
图6：位于腹主动脉左侧的16 B组淋巴结（红箭头）
腹主动脉左侧的16 B组淋巴结EUS-FNA通常经胃完成，探查时先找到左肾动静脉，进一步推镜身在左肾静脉足侧可见肿大低回声淋巴结（图7 A ,视频3）,最终EUS-FNA结果提示恶性肿瘤（图 7 B）。
图7: 腹主动脉左侧的16 B组淋巴结（白箭头：淋巴结；蓝箭头：左肾静脉；黄箭头：左肾动脉）；B：腹腔淋巴结EUS-FNA病理结果
（二）位于主动脉和腔静脉间16 B组淋巴结
图8 腹主动脉和腔静脉间16 B淋巴结
下面患者因肝占位入住我院，虽肝脏病灶可手术完整切除，但CT提示腹主动脉和下腔静脉之间肿大淋巴结（图9），考虑转移可能。
图9 ：红箭头（肝V段占位），黄箭头（腹主动脉和腔静脉间淋巴结）
如果腹主动脉和下腔静脉间出现淋巴结（16 B）转移，意味着患者预后差，手术价值有限，故决定EUS-FNA以明确淋巴结性质。我们在十二指肠降部找到下腔静脉后右旋镜身发现腹主动脉，沿两根主要血管退镜见目标淋巴结，经降部EUS-FNA为腺癌（图10 视频 4），故确诊为胆管细胞癌伴远处转移。
图 10 淋巴结EUS-FNA结果
（三）位于下腔静脉右侧16 B组淋巴结
图11下腔静脉右侧16 B淋巴结
中年女性，三年前因子宫内膜癌行根治手术，常规复查发现下腔静脉右前方一孤立肿大淋巴结，临床诊断考虑子宫内膜癌复发转移（图12），建议PET-CT。
图12：CT提示下腔静脉右侧淋巴结肿大
完善PETCT检查，提示肿大淋巴结高摄取，诊断仍考虑子宫内膜癌复发（图13），为进一步化疗拟行EUS-FNA。
图 13：PET-CT提示淋巴结高代谢
淋巴结位于腹主动脉右侧，故从十二指肠降部完成操作, 我们拉直镜身找到主动脉分叉，沿下腔静脉及腹主动脉退镜发现类圆形目标（图14A-B）并顺利完成EUS-FNA，但病理结果出乎所有人预料，见大量R-S细胞（图14C-D，视频6）。
图14：A-B：EUS-FNA及大体标本；C-D：病理见R-S细胞（黄箭头）
R-S细胞即Reed－Sternberg细胞，中文名里德-斯德伯格氏细胞（简称里-斯氏细胞），典型的R-S细胞是一种直径20~50μm或更大的双核或多核的瘤巨细胞。瘤细胞呈椭圆形，胞浆丰富，稍嗜酸性或嗜碱性，细胞核圆形，呈双叶或多叶状，以致细胞看起来像双核或多核细胞，形态相同状如鹰眼及所谓“镜影”核。染色质粗糙，沿核膜聚集呈块状，核膜厚而清楚。因R-S细胞是霍奇金淋巴瘤里较特异成份，进一步完善免疫组化证实该患者为霍奇金淋巴瘤（图15）。
图 15 免疫组化 A: LCA；B: CD5；C: CKPan；D: CD20 ； E: PAX5;；F: ki67
根据EUS-FNA结果，患者接受何杰金淋巴瘤常规治疗，因临床分期为1A，治疗效果极佳，再次复查淋巴结已消失，现患者长期缓解，未见复发（图16）。该病例从预后极差的子宫内膜癌术后转移确诊为可治愈的早期淋巴瘤，可谓一波三折、柳暗花明。
图16 淋巴瘤治疗后肿大淋巴结消失
从上述三个经典病例，我们看到，虽然16B淋巴结深藏于后腹膜大血管周围，但根据解剖标志，EUS可以自信、安全、高效地完成穿刺活检。根据笔者经验，因EUS探查在人体内部进行，其探头紧邻胸、腹、盆腔大血管，我们完全可以参考和借助CT/MRI/PETCT等资料，对几乎所有胸、腹、盆深在淋巴结进行有规划、有策略、有步骤的探查和活检。下面病例是在单次操作中，我们如何根据PETCT提示，有计划地对腹部16B、12和纵隔7和2L淋巴结的依次观察和穿刺（图17，视频 7）。希望本期内容不仅对消化科医师，还对肿瘤科、放疗科、胃肠外、肝胆外、妇科和血液科等同道都有些许帮助。
图17 一次操作对腹部16B、12和纵隔7和2L淋巴结探查
