胡端敏 吴伟 程桂莲 徐丽明
苏州大学附属第二医院 消化科
EUS-FNA是明确纵隔淋巴结性质的有效工具，但如何定位，特别是如何快速找到小于1cm的目标淋巴结，这仍是我们面临的挑战。本期文章尝试绘制一张“探查路线图”，以便EUS术者按图索骥，快速、高效的找到纵隔内的各组淋巴结。
一：纵隔里的“彩虹糖”
纵隔淋巴结探查的基础是解剖，作为一个消化科医师，这是一个相对陌生的区域，国际肺癌研究协会（IASLC）将纵隔淋巴结分为14个区域，分别用不同的颜色球标识出来，乍一看，似乎是一颗颗“彩虹糖”（图1-1），我们不仅要记住这些“彩虹糖”解剖部位，还要熟悉它们在胸部CT上的位置，只有这样，我们才能自信、快速找到它。
图1-1 纵隔里的淋巴结（彩虹糖）
二：纵隔淋巴结探查策略和经典病例
在了解纵隔淋巴结的解剖学基础后，下面我们一起看看各站淋巴结EUS探查的策略和典型病例。
（一）第1组淋巴结
第1组淋巴结包括下颈部、锁骨上和胸骨切迹淋巴结。其上界是环状软骨下缘，下界为锁骨和胸骨柄的上缘，气管中线作为1R和1L的边界。第1组淋巴结属于体表超声的检查范围，可通过体表超声定位，但EUS对位置较低且藏于深部血管周围的第1组淋巴结具有优势。
下面患者因食道早癌行外科手术（图2-1 A-B），病理为鳞状细胞癌，侵及粘膜下层，患者术后出现吞咽困难，胃镜检查示吻合口狭窄（图2-1 C-D），CT复查发现右侧第1组淋巴结肿大，PETCT提示PDG积聚，考虑转移（图2-1 E-F）。
图2-1 A-B 术前胃镜 C-D 术后胃镜 E-F 术后CT和PETCT
故决定对1R组淋巴结行EUS-FNA，我们首先使用水囊扩张吻合口（图2-2A-B），随后EUS沿右侧颈总动脉和颈内静脉探测1R淋巴结并完成穿刺（图2-2 C-D），最终病理证实淋巴结转移。
图2-2 A-B 水囊扩张 C-D 第1R组淋巴结的EUS-FNA E 术后病理
（二）第2R组淋巴结
第2组淋巴结又称为上气管旁淋巴结，分为左右两组。右上气管旁淋巴结（2R） 延伸至气管左侧边界。上界：胸骨柄上缘，下界：无名（左头臂）静脉尾缘与气管交水平。（图2-3）。
图2-3 第2R和2L淋巴结示意图
下面患者既往肺癌病史，本次PET-CT复查见2R组稍大淋巴结（图2-4），但PDG代谢异常增高，考虑转移，遂完成EUS-FNA，病理证实腺癌。EUS在主动脉弓上显示左颈总动脉后右旋镜身，越过气管（振铃样回声）便可显示第2R组淋巴结（视频2-1）。
图2-4第2R组淋巴结 A：CT示2R淋巴结（红箭头） B：PET-CT提示PDG代谢异常增高
（三）左上气管旁淋巴结（2L）
左上气管旁淋巴结（2L）位于气管左侧边界左侧。上界：胸骨柄上缘，下界：主动脉弓上缘。第2L组的EUS定位标识为主动脉弓的三大分支，比2R淋巴结更容易探及（图2-5，视频 2-2）。
图2-5 第2L组淋巴结
（四）第4R组淋巴结
第4组淋巴结又称下气管旁淋巴结，和第2组淋巴结相似，其同样位于气管周围，但在主动脉弓平面的尾侧。右下气管旁淋巴结（4R）延伸至气管左侧边界。上界：无名（左头臂）静脉尾缘与气管交叉水平，下界：奇静脉下缘。下面患者考虑食道早期，但术前CT发现第4R淋巴结肿大，行EUS-FNA证实为转移淋巴结（图2-6），完成新辅组化疗后淋巴结明显缩小（图2-7）。
图2-6 CT示肿大的4R淋巴结 B: EUS-FNA C：EUS-FNA病理
图2-7 转移性4R淋巴结的化疗前后对比（红箭头） A:化疗前 B:化疗后
（五）第4L、5和6组淋巴结
第4L、5和6组淋巴结围绕主动脉-肺动脉窗分布，虽然三者相互邻近，但由于和血管位置关系不同，其穿刺难度迥异。
（1）第4L组淋巴结
第4L组淋巴结位于气管左侧，又被称为左下气管旁淋巴结，包括所有位于肺动脉韧带内侧的气管旁淋巴结。其上界为：主动脉弓上缘，下界：左肺动脉上缘（图2-8）。因4L组淋巴结邻近食管，EUS容易显示（视频2-3）。
图2-8 第4组和第5、6组淋巴结位置关系
下面的女性患者，三年前因乳腺癌行外科手术，本次CT提示纵隔4L组淋巴结肿大，EUS探查见患者数枚5-8mm的第4L组椭圆型淋巴结，淋巴门消失，EUS-FNA结果证实乳腺癌转移（图2-9）。
图2-9：A：第4组淋巴的示意图 B：胸部 CT示第4组大小约6mm淋巴结
C-D：EUS下的第4组淋巴结和EUS-FNA E：穿刺病理提示乳腺来源
（2）第5组淋巴结
第5组淋巴结被称为主动脉-肺动脉（Aorta-- Pulmonary artery; AP）窗淋巴结，该淋巴结不在主动脉和左肺动脉之间，而是位于动脉韧带的外侧，支气管超声（EBUS）无法探及，相反，EUS能够发现并越过AP窗进行穿刺（图2-10和视频2-4）。
图2-10：第4和第5组淋巴结相对关系图（CT和EUS）
（3）第6组淋巴结
第6组淋巴结又称为主动脉旁淋巴结，该组淋巴结位于升主动脉和主动脉弓的侧前方、主动脉弓上下缘之间。对第6组淋巴结实施EUS-FNA十分困难，必须穿过主动脉弓（图2-11），或采取高位穿刺的方法（图2-12）。
图2-11 A: 第5和6组淋巴结示意图 B-C：穿过主动脉弓对第6组淋巴结行EUS-FNA
（引用至Martin B et al .Volume 69, 345-348 No. 2 : 2009 GIE）
图2-12 避开主动脉弓的第6组淋巴结EUS-FNA
A: CT提示第6组肿大淋巴结 B：高位穿刺示意图 C：对第6组淋巴结高位行EUS-FNA
（引用至 Moishe Liberman et al .Volume 73, 1048-1051 No. 5 : 2011 GIE）
（六）第7组淋巴结
第7组淋巴结又被称为隆突下淋巴结，是肺癌转移的重要一站，也是EUS和EBUS取样最多的靶淋巴结之一。超声内镜下，第7组淋巴结位于左心房头侧，右肺动脉和探头之间（图2-13）。
图2-13 EUS探头和第7组淋巴结关系示意图
患者，老年女性，常规体检发现右下肺占位伴纵隔和胸膜转移，因病灶邻近食道，故EUS拟经食道穿刺, 但因气体干扰，未谈及肿块，故改行隆起下淋巴结穿刺，结果证实腺癌，免疫组化提示肺来源（图2-14 ，视频2- 5）。
图2-14 右下肺癌伴转移 A：右下肺占位 B：肿大隆突下淋巴结 C：病理结果
（八）第8组淋巴结
第8组淋巴结又被称为食管旁淋巴结，分布于隆突下淋巴结的下方，延伸至膈肌。第8组淋巴结位于下纵隔，是EBUS和纵隔镜无法抵达的区域，因此也是EUS独特、优势靶区。下面患者一年前因食管早癌行ESD手术，术后病理T1a鳞癌，近期PETCT随访发现下纵隔左侧食管旁第8组淋巴结（1厘米）PDG代谢异常增高，考虑转移可能性大，遂完成EUS-FNA，病理证实鳞状细胞癌（图2-15）。
图2-15：第8组淋巴结 A-B:食道早癌行ESD手术，术后病理T1a鳞状细胞癌 C：一年后PETCT见高代谢新发稍大淋巴结 D：EUS探查和穿刺
（九）第9组淋巴结
第9组淋巴结位于肺韧带内，又被称为肺韧带淋巴结，包括后壁和下肺静脉下部的淋巴结。肺韧带是包绕肺门的纵膈胸膜反折后向下的延伸。下面患者常规CT见贲门上方占位（图 2-16 A），但胃镜检查贲门及食道下端黏膜光滑、完整（图2-16 B），超声内镜探查见巨大第9组淋巴结压迫下腔静脉，但内部可见清晰淋巴门结构（图2-16 C），EUS-FNA提示良性淋巴结，目前随访中。
图2-16 A: CT示贲门占位（红箭头） B：内镜贲门及食管下端黏膜完整 C：肿大的第9组淋巴结
（十）第10组淋巴结
第10组淋巴结又被称为肺门淋巴结，包括所有主支气管和肺门血管旁的淋巴结。右侧，从奇静脉弓下缘延伸至叶间区域；左侧，从肺动脉上缘延伸至叶间区域。第10组淋巴结是EBUS的优势区域，EUS需避开支气管和肺门血管方可穿刺，通常仅能探及10L组淋巴结（图 2-17）。
图2-17 第10组淋巴结 图A-C：CT发现肿大的第10L淋巴结 图D-E：避开左上肺静脉完成EUS-FNA 图F：穿刺为转移性类癌
三： 纵隔淋巴结活检，EBUS or EUS?
支气管超声 （Endobronchial ultrasound EBUS）是位于气道的线阵探头，可在超声实时引导下经气道穿刺（EBUS-TBNA），被广泛用于纵隔淋巴结的活检。既然EUS和EBUS均能对纵隔淋巴结进行穿刺，二者究竟孰优孰劣？
国外有学者进行了总结（图 3 -1）。我们可以看到，EUS和EBUS各有优势靶区，二者联合覆盖了几乎全部纵隔淋巴结，具体到某一组，需要多个科室的密切合作，对目标淋巴结位置，毗邻等全面评估后选择最佳工具，最终使患者获益。
图 3-1 EUS-FNA和EBUS-TBNA与纵隔淋巴结（摘《endosonography》第二版）
日常工作中，我们发现EUS对纵隔淋巴节定性具有极高临床价值，但很遗憾，大部分同道并没意识到这一点。这是因为，传统医学分工上，纵隔淋巴结属于呼吸科或胸外科的邻域，因此相关临床问题首先想到的EBUS，此外、呼吸内镜同行经过多年的努力，已探索出各站淋巴结节的操作路径和规范，绘制了标准EBUS图谱（图3-2）。
图3-2 EBUS和纵隔淋巴结
虽然EBUS对纵隔淋巴结的穿刺被广为接受，但作为超声内镜术者，难免“王婆卖瓜、自买自夸”。笔者任务，对纵隔淋巴结而言，EUS具有以下优势。（1）EUS对气管分叉以下的第8、9站和动脉韧带外的第5站淋巴结具有独特优势（2）EUS镜身更粗，探头更大，具有160°的超声视野（图3-3，图3-4）。（3）EUS活检孔道更大，可选择更粗的19G FNA或FNB针（4）EUS探查或穿刺不受气管的环状软管影响。（5）因EUS不经过气道，相对而言，对麻醉要求低，病人痛苦更少。（6）对肺癌等疾病，EUS不仅可以探查和穿刺纵隔淋巴结，还能对左肝，腹腔淋巴结，肾上腺进行活检（图3-5）。
图3-3 EBUS（上）和EUS（下）比较
图3-4 EUS（左）和EBUS（右）视野比较
图3-5 EUS-FNA在肺癌诊断和分期中的价值
（摘自《endosonography》第二版）
为了本期文章，团队用了5年时间收集纵隔第1、2L 、2R 、3L 、3R 、4L 、4R 、5 、6、7、 8、 9和10L淋巴结的探查图像和视频，希望兄弟科室能了解EUS对纵隔淋巴结活检的巨大临床价值，此外，我一直想和呼吸内镜同事一样，绘制一张EUS术者的纵隔各站淋巴结图谱，今天终于初步实现了这一目标。
